事故发生经过
发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有2座120吨转炉，其中1#转炉及配套的1#、2#风机系统于2009年6月份正式投入使用，2#转炉正在砌炉，3#风机系统正处于安装调试阶段。3#风机管道由江苏南京三叶公用工程有限公司负责施工、安装。
武安市普阳钢铁发生煤气泄漏安全事故
2009年12月23日，三叶公司为工程结算，向普阳公司南坪炼钢分厂提出割除3#风机与2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时至13时，为完成炼钢车间1号天车钢丝绳更换和割除盲板作业，1#转炉停产。约10时30分，在盲板切割出约500mm×500mm的方孔后，发生2人中毒死亡事故。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武××安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的入孔后，给3#风机管道U型水封进行注水，见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。
1月4日上午，在1#转炉生产的同时，2#转炉进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的工人到提升机小平台来取炉砖尺寸，刚到提升机口突然晕倒，小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未拉动，并感到头晕，同时意识到可能是煤气中毒，向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳公司副总经理并立即组织救援。因救援人员均未佩戴防护器材，赶到18m平台后先后晕倒，后被人救下。约14时抢险结束，30名煤气中毒人员分别送至武安市医院、武安仁慈医院和涉县第一医院。
经检查发现3#风机管道U型水封上水阀被冻住，水封逆止阀无水，风机房操作工检查管道上其他各阀门状态，同时组织人员烘烤U型水封上水阀门。并将U型水封注满水至溢流。11时33分，煤气停止泄漏。
事故直接原因
1)在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，煤气柜内(事故时1#转炉未回收)煤气通过盲板上新切割500mmx500mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#转炉(正在砌炉作业)煤气回收管道，约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出;
2)U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，导致此次事故的发生(从1月3日13时注水完毕至1月4日1 0时20分左右，经过约2 1小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于27.5cm(煤气柜柜内压力为2.75 KPa)，失去阻断煤气的作用)
3)U型水封未按图纸施工，未装补水管道，存在事故隐患。
事故间接原因
1.普阳公司违章作业、违规建设。
(1)违反《工业金属管道工程施工及验收规范》和《建设工程质量管理条例》的规定，在工程交接验收前，未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。
(2)未按《建设工程项目管理规范》实施管理，与项目施工单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。
(3)安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，人员机械执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。
(4)普阳公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项违规建设。
2.三叶公司未按设计要求施工、违规作业。
(1)3#风机煤气管道施工完毕后，三叶公司违反《工业企业煤气安全规程》有关规定，没有对U型水封的管道、阀门、排水器等设备进行试验和检查;没有向普阳公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请，没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀。
(2)未按《建设工程项目管理规范》实施管理，与项目建设单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。
3.武安市政府有关部门、阳邑镇政府对普阳公司安全生产监管不力，履职不到位。
(1)阳邑镇政府未认真落实国家有关安全生产法律法规，对普阳公司安全生产工作监管不力，对普阳钢铁公司“1·4”事故瞒报没有及时发现。
(2)武安市政府有关部门：国土资源部门对普阳公司南坪钢厂违法占地行为制止不力;环保部门对普阳公司未经环评建设的项目，虽然下达了停止生产、罚款、补办相关环评手续等处理决定，但对企业逾期未停产，未按照有关规定向人民法院申请强制执行;发展和改革部门对普阳钢铁公司未经立项建设的项目，未按照国家发改委《企业投资项目核准暂行办法》(第19号令)的规定，会同有关部门对未申报擅自开工的项目予以制止，对企业投资项目监管不力;工业促进部门对“三定”方案的职责履行不到位;安全生产监督管理部门对普阳公司安全生产监管不力，对普阳钢铁公司“1·4”事故瞒报没有及时发现。
事故煤气来源分析
(一)煤气来源。
1月4日7时57分，2#风机回收完1#转炉最后一炉煤气后，三通阀一直处于放散位，故断定泄漏的煤气不是直接来自1#转炉，而是转炉煤气柜内的煤气。
(二)煤气泄漏途径
由于3#风机煤气管道U型水封排水阀门封闭不严，从1月3日13时注水完毕至1月4日10时20分左右，经过约21小时的持续漏水，U型水封内水位下降，水位差小于27.5cm(煤气柜柜内压力为2.75KPa)，失去阻断煤气的作用，煤气柜内煤气通过盲板上新切割500mm×500mm的方孔击穿U型水封，经仍处于安装调试状态的水封逆止阀、三通阀、电动蝶阀、电动插板阀充满2#转炉煤气回收管道，约10时50分，煤气从3#风机入口人孔、2#转炉一文溢流水封和斜烟道口等多个部位逸出。
(三)煤气泄漏量。
1月4日9时55分，转炉煤气柜关闭外供管道阀门，没有用户用气，煤气柜柜容减少量即为煤气泄漏量。从转炉煤气柜柜容历史数据分析得出，从1月4日10时20分至11时33分，煤气减少量为10569m3，经计算从2#转炉烟道至煤气柜入口U型水封，所有煤气管道及设备总容积约为2000m3，故泄漏到大气中的煤气量约8569m3，分别从3#风机入口人孔、一文溢流水封处(43米平台)、重力脱水器等多个设备未关严人孔和2#转炉斜烟道逸出。
事故性质
这是一起企业违反项目建设有关规定开工建设，施工单位和企业未按相关安全管理规定施工、投运管理不到位而引发的重大生产安全责任事故。
事故瞒报
1月4日上午11时45分左右，武安市普阳钢铁公司发生煤气泄漏事故。事故发生后，企业并未按有关规定报告，而是自行实施抢救，下午2时左右，现场抢救结束。4日晚8时20分，武安市安监局接到邯郸市安监局转来的举报普阳钢铁公司发生煤气中毒事故的举报件后，立即派人赶赴现场核查。到晚10时20分左右，企业承认煤气泄漏造成10余人煤气中毒。为进一步核查伤亡情况，武安市连夜组织公安、安监等部门和阳邑镇人员，分四路到市内医院核查中毒人员情况，同时进一步向普阳钢铁公司有关人员调查讯问。1月5日上午8时40分，企业承认事故共造成16人煤气中毒，其中7人送医院经抢救无效死亡，9人在医院紧急救治。
对事故有关责任人员和单位的处理
1. 对事故责任人移送司法机关、党纪处分和经济处罚的人员15人
2. 行政监督部门给予党政纪处分或组织处理的责任人员13人。
3. 对普阳公司行政处罚
(1)瞒报“1·4”事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项、第37条第3项规定，分别处以170万元、150万元，共计320万元的罚款。
(2)2009年至2010年1月3日期间共发生4起事故，死亡6人，全部瞒报，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项、第37条第1项规定，对4起瞒报的事故分别处以110万元、15万元，共计500万元的罚款。
4. 对三叶公司行政处罚
(1)根据《中华人民共和国建筑法》之规定，责成武安市建设行政主管部门依法对涉及的其它问题进行处罚。
(2)根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项规定，由河北省安全生产监督管理局对其处170万元的罚款。
(3)三叶公司是2010年1月3日煤气中毒死亡2人事故的责任主体，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项、第37条第1项规定，建议由河北省安全生产监督管理局对其分别处以110万元、15万元，共计125万元的罚款。
(4)建议由江苏省建设厅吊销三叶公司《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。
5. 行政主管部门处罚
(1)武安市国土资源局。普阳钢铁公司违法占地问题，已于2009年10月由国务院纠风办责成河北省政府纠风办进行调查，调查报告已呈报国务院纠风办，待国务院纠风办批准后，按照干部管理权限对相关责任人进行处理。
(2)鉴于此起事故伤亡严重，在社会上造成重大影响，责成武安市人民政府向邯郸市人民政府写出深刻书面检查。
(3)鉴于此起事故伤亡严重，在社会上造成重大影响，责成邯郸市人民政府向河北省人民政府写出深刻书面检查。
事故单位概况
(一)河北普阳钢铁有限公司。
河北普阳钢铁有限公司(以下简称普阳公司)始建于1992年10月，在邯郸市工商局注册，由武安市喜鹏冶金物资有限公司和龙翔集团(香港)有限公司出资成立，为中港合资企业，地址在武安市阳邑镇，法定代表人、董事长、总经理郭恩元。公司总资产85亿元，员工9000余人，下设炼铁厂、炼钢厂、宽厚板厂、带钢厂、焊管厂、高速线材厂、热轧卷板厂等14个分厂，年设计能力为铁600万吨、钢600万吨、钢材600万吨，主要产品有宽厚板、热轧卷板、中宽带钢、高速线材和焊管等。2006年以来，年销售额超过百亿元，年利税6亿多元，为中国500强、河北省100强企业。
(二)江苏南京三叶电力工程有限公司。
江苏南京三叶公用工程有限公司成立于1996年7月，法定代表人丁同庆，注册资金300万元，因2003年至2006年没有年审，2008年10月被南京市工商局吊销营业执照。2007年6月，成立南京三叶安装工程有限公司，法定代表人蔡明秀(丁同庆妻子)，注册资金300万，后变更为南京三叶电力工程有限公司(以下简称三叶公司)，法定代表人丁同庆。三叶公司具有安全生产许可证和建筑业企业资质证书。普阳公司2#转炉煤气管道安装工程项目负责人刘建林，系三叶公司工程技术人员，具有建造师(项目经理)资格。
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