2015年6月1日21时32分，“东方之星”号客轮在湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，442人遇难。昨天，经国务院批复的调查报告公布。调查组认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件，船长在事发前没有弃船逃生。调查组建议对船长给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，对在日常管理和监督检查中存在问题的43名有关人员给予党纪、政纪处分。
调查报告
特别重大灾难性事件
今年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北荆州监利县长江大马洲水道时翻沉，当时船上共有454人，其中12人生还，442人遇难。事发后，国务院批准成立了“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等方面院士、专家参加。
国务院近日批复了事件调查报告。调查组认定，“东方之星”翻沉是由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流带来的强风暴雨袭击导致的一起特别重大灾难性事件。“东方之星”航行至长江中游大马洲水道时突遇飑线天气系统，该系统伴有下击暴流、短时强降雨等局地性、突发性强对流天气。受下击暴流袭击，风雨强度陡增，瞬时极大风力达12-13级，1小时降雨量达94.4毫米。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，船舶持续后退、处于失控状态，船艏向右下风偏转，风舷角和风压倾侧力矩逐步增大，船舶最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的两倍以上，船舶倾斜进水并在1分多钟内倾覆。
建议处分43名责任人
调查组还查明，“东方之星”号客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。
调查组在对事件从严、延伸调查中，也检查出重庆东方轮船公司、重庆市有关管理部门及地方党委政府、交通运输部长江航务管理局和长江海事局及下属海事机构在日常管理和监督检查中存在问题。
调查组依据有关法律法规和规定，建议对船长张顺文给予吊销船长适任证书、解除劳动合同处分，由司法机关对其是否涉嫌犯罪进一步调查；鉴于当班大副刘先禄在事件中死亡，建议免予处理。
调查组还建议对检查出的在日常管理和监督检查中存在问题负有责任的43名有关人员给予党纪、政纪处分，包括企业7人，行业管理部门、地方党委政府及有关部门36人，其中，副省级干部1人、厅局级干部8人、县处级干部14人。责成重庆市政府按照有关规定对重庆东方轮船公司进行停业整顿。
建议7个方面防范整改
针对事件暴露出的问题，调查组对水上交通管理部门和企业提出了7个方面的防范和整改措施建议：
进一步严格恶劣天气条件下长江旅游客船禁限航措施；提高船舶检验技术规范要求和完善船舶设计建造改造质量控制体制机制；进一步加强长江航运恶劣天气风险预警能力建设；加强内河航运安全信息化动态监管和救援能力建设；深入开展长江航运安全专项整治；严格落实企业主体责任全面加强长江旅游客运公司安全管理；加大内河船员安全技能培训力度提高安全操作能力和应对突发事件的能力。
专家答问
事件调查为何历时6个月？
国务院应急管理专家组组长、国家减灾委专家委副主任闪淳昌
调查组紧紧围绕“风、船、人”3个关键要素，不断充实加强调查力量，调整完善调查方案，深入开展谈话问询和勘查取证，运用科学手段分析论证，坚持不放过每一个疑点和细节。调查组先后调阅了船舶、企业和有关单位的大量原始资料，收集汇总各类证据资料1607份、711万字；对生还旅客、船长、船员及同水域相邻船舶有关人员和目击者进行了逐一调查取证，形成50余万字的询问笔录；组织专家对船舶进行了细致全面勘查，并委托专门机构对物证进行解读鉴定，进行了反复分析论证。
针对“风”的问题，调查组成立了气象情况调查组对气象情况开展全面调查取证，对事发风灾区附近360平方公里范围内的14个重点区域进行了多轮实地勘查和空中航拍，调取气象卫星、天气雷达、地面气象站等观测资料进行综合分析，先后7次组织上百名国内外专家一起进行专题研究。
针对“船”的问题，调查组成立了船舶情况调查组对客轮的稳性复校以及历次设计、审图、建造（改建）、检验合法性进行了调查，委托第三方机构对船舶建造和历次改建以及事发前实载状态的稳性进行了认真复校核算，组织船舶研究单位和船级社进行了船模水池试验及计算分析。
针对“人”的问题，调查组成立了适航适任情况调查组，对船舶适航以及船员适任情况进行了调查取证工作，委托专业机构进行了多次风洞和水池模拟等试验，最大程度还原了事发时气象、船舶行驶和船员操作过程，并得出了相关结论。
如何认定是下击暴流，而不是龙卷风？
中国工程院院士、中国气象科学研究院研究员徐祥德
由中国工程院两位院士牵头国内外气象专家组成的气象调查分析团队，在综合分析气象卫星、天气雷达、地面自动气象观测、现场勘查航拍资料和当事人谈话笔录的基础上，认定事发水域出现了下击暴流，客轮翻沉是由突发罕见的强对流天气（飑线伴有下击暴流）带来的强风暴雨袭击所致。
岳阳多普勒天气雷达（距事发地点50公里）观测分析显示，事发水域出现了下击暴流的3个识别特征。专家现场勘查、航拍资料和现场目击者的回忆也表明，客轮倾覆水域风向符合下击暴流产生的地面直线型大风迹象。调查组综合分析判断，该下击暴流在客轮倾覆位置及其附近的江面上产生了呈直线型的向外辐散强风区，客轮正好处于强风区的影响范围内，主导风向为西北风。
经气象分析和实地勘察，距“东方之星”倾覆位置北侧约8公里的老台深水码头附近，确实出现了龙卷风，此龙卷风为同一飑线天气系统下发生的灾害性天气，约在当晚9时20－26分发生。此区域距江岸约100米，通过对附近水域5艘船调查走访，龙卷风未影响江面，所以此龙卷风不是客轮翻沉的因素。
是否存在掉头行驶、船长弃船等问题？
中国潜水打捞行业协会理事长、高级船长宋家慧
根据“东方之星”AIS、GPS轨迹资料，现场勘查记录及获救船员、旅客、事发水域周边船舶船员陈述，结合船舶模拟试验，证实船舶在遭遇恶劣天气时没有掉头行驶。
事发后，共有12人生还（船员6人，乘客6人），其中7人自己游上岸，5人被救上岸。经调查，船长没有在事发前弃船逃生。船舶翻沉时，船长张顺文和两名大副谭健、程林等船员的位置在驾驶室。船舶倾覆后，张顺文和谭健、程林等船员一同落水，他在水里摸到左舷窗户钻出水面，随后顺流游上左岸。上岸后，在下游方向遇到自游上岸的轮机长杨忠权、大副谭健和程林；随后4人沿岸边寻找其他可能自救人员，后来遇到重庆航道工程局施工作业船舶“鄂黄冈货2177”，张顺文借助施工人员手机向岳阳海事局和重庆东方轮船公司报告了船舶翻沉情况。之后上了海巡艇被带至当地派出所。
客轮原定6月2日早上8时抵达荆州，但荆州接载乘客出游的客车因有其他任务，推迟到9时30分左右才能前来接载“东方之星”的游客。因此，6月1日中午客轮从赤壁出发后放慢了速度，准备第二天9时30分左右抵达荆州。所以，客轮不存在赶时间问题。
为何事发时该水域其他船舶没有翻沉？
中国工程院院士、中国船舶重工业集团船舶力学与水弹性力学专家吴有生
6月1日21时至22时，上行的“长航江宁”轮、“东方之星”轮与下行的“翔渝9号”航经大马洲水道时，均突遇暴风雨袭击。另外两艘船舶的抗风能力远远高于“东方之星”，所以没有翻沉。
基于“东方之星”的实际状况，经试验和计算，该轮遭遇21.5m/s（9级）以上横风或在32m/s瞬时风（11级以上），风舷角大于21.1度、小于156.6度时就会倾覆。事发时该轮所处的环境及其态势正在此危险范围内。因此，“东方之星”抗风压倾覆能力不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。
调查组委托专业机构对“东方之星”1994年初始建造、1997年改建、2008年改造、2015年6月实船技术状态下的风压稳性衡准数进行验算，结果表明，历经改建、改造和技术变更，其风压稳性衡准数逐次下降，但均符合规范要求。经调查，以上设计、建造单位承担的工作符合相应时段所承担任务的资质要求。重庆市船舶检验局万州船检局是依法成立的负责船舶检验的法定机构，承担了客轮的历次检验工作，符合有关规定。
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( 责任编辑: 刘长利 )
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