上海外滩踩踏事件终于公布了相关人的处罚，也算尘埃落定了。但是公共安全意识却不能随着36个生命的陨落而消失，我们必须吸取血的代价，避免类似事件的发生。发展成这么严重的踩踏，佰佰和您分析下原因：
人流量报告理应上报却未见上报
对市公安局多次提醒不响应落实
人流异常激增后未要求增援警力
“领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。”
“这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。”
21日，上海市发布“12·31”外滩拥挤踩踏事件的调查报告。还原此次事件发生的经过表明，这是一场本可避免的灾难。令人痛心的是，“海恩法则”又一次残酷魔现，36个鲜活的生命消亡于松散的安全链条上。
本需强调的“一字之差”：
灯光秀易址信息不畅
自2012年元旦跨年启动以来，外滩灯光秀一直是上海跨年的一个招牌活动，外滩风景区也是国内外游客来上海的首选之地。2014年11月，鉴于在安全等方面存在一定不可控因素，黄浦区政府向上海市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行;12月9日决定在外滩源举行，活动现场观众控制在3000人左右。
调查报告指出，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动调整信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。
“地址变更的宣传报道、与公众的沟通很不够，即使是土生土长的上海人，对外滩和外滩源的区别也不甚了解，导致现场人流量并没有因活动的取消而减少。”调查组邀请的专家组成员、国务院原参事、原国家安监局副局长闪淳昌说，在风险评估、风险管理、风险沟通上都存在问题。
调查报告认为，“作为历年新年倒计时活动以及2015年新年倒计时活动的承办方，黄浦区旅游局对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分，负有管理责任”。
本该进行的“事前预防”：
没有专门风险评估
由于外滩灯光秀的取消，当晚相关活动安保的级别也因此下降至区级管理：没有采取封站和封路等较高级别流量控制手段，没有安排与2014年跨年夜相当的警力，没有启动大规模的志愿者服务。
黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门，对外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
虽然后期也增调警力，但截至当日23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线布置警力只有510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。
“外滩历来都是进行灯光秀和跨年的主要场所之一，即使没有组织的活动，那里的风险也应该进行评估。”闪淳昌说，然而上海黄浦公安机关未对外滩风景区安全风险进行专门评估。而且与往年相比，警力配备悬殊，这正是思想麻痹的体现。
本应上报的“电话记录”：
人流量大未及时研判
数据显示，截至事发当日20时至21时，外滩风景区的人员流量约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人，一直处于进多出少、持续上升的趋势。
然而，对于人流量的上升，上海公安黄浦分局却未及时研判、预警、未发布提示信息。当日21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员致电外滩分指挥部，得知当时外滩风景区和南京路步行街人员流量为“六七成”(民警凭经验对人员密集程度的判断)，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心，直至22时45分，黄浦公安分局上报，说外滩风景区观景平台人员流量为“五六成”。
调查报告认为，上海公安黄浦分局负有直接管理责任：对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施;未报请黄浦区政府发布预警;对上海市公安局多次提醒的形势研判要求未作响应;在现场现有警备明显不足的情况下，只对警力部署作了调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求。
调查报告
●原因分析
预防准备严重缺失
黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。
对人员流量变化情况未及时预警，未发布提示信息
12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。
应对处置不当
针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。
●责任分析
黄浦公安分局对事件负直接管理责任
黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。
市公安局对事件负指导监督管理责任
上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。
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