莆田市创新家庭医生签约服务机制，通过团队签约、每月随访、分级诊疗、双向转诊，优化服务内涵，改善服务流程——

打通健康扶贫“最后一公里”

“父亲有糖尿病，幸好有家庭医生定期上门检查、送药，我在外面打工放心多了！”7月26日，莆田北高镇福岭村贫困户陈春国的儿子陈国勇说。

健康扶贫是脱贫攻坚战中的一场重要战役，作为居民健康的“守门人”，家庭医生签约服务正发挥着越来越重要的作用。记者从莆田市近日召开的健康扶贫建档立卡贫困人口家庭医生签约经验交流会上获悉，目前，莆田市建档立卡贫困人口家庭医生签约27466人，签约率100%。值得一提的是，莆田市还在创新家庭医生签约服务机制、优化服务内涵、改善服务流程等关键环节出实招，打造了一批富有特色、群众认可的家庭医生签约服务典型地区、先进机构。

背后都有一个家签团队

日前，荔城区北高卫生院院长许永猛又一次来到岱峰村贫困户肖爱英家，为她量血压、测血糖。今年67岁的肖爱英是岱峰村的保洁员，儿子患有精神疾病，家里还有个9岁大的孙女，一家三口相依为命，而她自己也患有糖尿病和胃肠炎，一直吃药。包括肖爱英在内，岱峰村9名贫困人口都是包村签约家庭医生许永猛的重点服务对象，每月他至少会上门回访一次。

北高镇共有24个建制村，常住人口10万多人，其中建档立卡贫困人口743人。贫困人口中，老年人有104人，各类残疾人148人，还有150多人患有高血压、糖尿病、严重精神障碍等疾病。

“我们以全科医生为队长，组建24个‘双医两员’家庭医生签约服务团队，每村一个。”许永猛告诉记者，卫生院领导班子全员参与家庭医生签约服务团队，并直接负责建档立卡贫困人口签约服务工作。家签服务团队分工明确，由共建的医联体三甲医院医生承担医疗技术指导；卫生院全科医生配备家庭医生随访包负责健康指导、咨询、评估等工作；健康管理员为医院的护理、公卫等人员，承担具体数据采集、协助健康教育等任务；健康随访员即为乡村医生，负责和签约对象对接、健康随访数据采集等。团队既分工又协作，共同完成签约服务工作。

北高卫生院还对患高血压、2型糖尿病等慢性病建档立卡贫困人员进行专册管理，针对签约对象的不同情况，制定个性化的健康教育方案和治疗方案，定期体检，并免费送医送药上门。北高卫生院全科医生林金洪包片的前亭村共有54名贫困人员，他告诉记者，每个家签团队都建有贫困户服务微信群，邀请各科医生加入，提供各类健康咨询服务。

据悉，从2017年起，莆田市全面启动部署家庭医生签约服务工作。目前，全市已组建540支家庭医生服务团队，实现对建档立卡贫困户、低保户、精神病患者等特殊人群签约服务的全覆盖。

开放绿色通道直接转诊

在仙游县度尾卫生院门诊大楼一层入口处，记者看到，这里设立了显眼的公共卫生综合服务区，并专门开辟健康扶贫家庭医生签约服务窗口，贫困人员到卫生院看病就医，不排队，不挂号，提供就医绿色通道。

度尾卫生院公共卫生科负责人李晓辉介绍说，为提升家庭医生团队对常见病、多发病的全科诊疗及健康管理技能，他们采取上级参训、本级集训、村级专训方式，由上级专家、院级骨干、全科医生授课，涵盖服务规范、实践技能、专科专病、政策法规等，增强居民对家庭签约医生服务的信任度。

此外，每月15日和30日，仙游县总医院都会选派资深医师到度尾卫生院综合服务区，参与家庭医生团队工作，包括个性化用药的制定、双向转诊服务、健康咨询等，推动医疗资源有效下沉。

65岁的陈庆林家住度尾镇下洲社区，身患多种疾病的他已失去劳动能力，且家庭遭受变故，是当地建档立卡贫困户。2017年10月，陈庆林与度尾卫生院的包村家庭医生服务团队签约。此后，村里的卫生所便成了陈庆林最常去的地方，同时他也会隔三岔五来到度尾卫生院，接受签约家庭医生林晓敏的医疗指导。

今年6月中旬，陈庆林由于肺气肿导致呼吸困难，情急之下，他赶紧联系林医生。接到电话，林晓敏立即着手联系上级医院进行转诊。很快，陈庆林通过绿色通道住进莆田学院附属医院感染科。一周之后，陈庆林病情好转出院。“多亏有了好政策和这些好医生，现在贫困户看病就医变得简单了。”陈庆林说。

记者了解到，莆田不少基层卫生院已建立由镇村扶贫干部、家庭监护人、医疗机构负责人等在内的多方联系机制，对建档立卡贫困人口家庭医生签约服务遵循“服务对象精准识别、服务片区精确定位、服务质量精细考核”原则，确保基本服务频次。同时，对需转院治疗的患者，联系莆田市第一医院、莆田学院附属医院等上级医院，给予开放绿色通道，预留门诊号和住院床位，建立起“基层首诊、双向转诊、上下联动”的就医制度。

考核激励提升履约质量

实行家庭医生签约服务后，对于全科医生等家签团队成员来说，工作量明显增加，如何提升他们的积极性呢？据了解，莆田市建立签约服务考核激励机制，明确家庭医生签约团队通过提供优质签约服务可获得合理报酬。此外，在职称评聘、在职培训、评奖推优等方面予以倾斜。

以度尾卫生院为例，其家庭医生签约服务资金按“团队自主，按劳分配；效率优先，兼顾公平”原则进行分配。去年，该院共发放3轮家庭医生签约服务经费，金额达166万多元。其中，家庭医生人均领取34205元，卫生所平均获得22731元，护理人员人均13682元。

为使健康扶贫“精准到人”，提升履约率，莆田市还试行家庭医生签约服务季度双随机交叉检查，重点抽取贫困人口患大病、慢病、重病及长期卧床人群，调查核实是否签约、是否履约、知晓度和满意度等情况。被认定确实存在假签约、假服务、假履约行为的，将影响家庭医生签约服务费的年终发放。

“家庭医生服务要签约数量，更要履约质量。一个都不能放弃，精准服务到每一个贫困家庭。”莆田市卫健委主任蔡国萍表示，今后，莆田市卫健部门将进一步做实做好建档立卡贫困人口家庭医生签约服务工作，规范签约服务工作流程，提高履约率，杜绝“重签约、轻履约”“重形式、轻服务”“重进度、轻质量”等现象发生。