事故概况：
河北克尔化工有限公司是一家专业生产农药、医药中间体以及其他化工产品的企业，主要生产产品有硫酸铵、硝酸胍、硝基胍等。
2012年2月28日上午9点20左右，河北克尔化工有限公司一车间(硝酸胍车间)发生爆炸。事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。 8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火;9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
事故原因：
国家安监总局通报指出，经初步调查分析，事故直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
事故救援：
事故发生后，石家庄市市长、副市长、市公安人员临时成立现场抢险救援小组，在工厂实施救援。当地政府出动16辆消防车，8个中队等人员200多人在现场进行救援。河北省主管副省长张杰辉也带领相关人员到现场指挥部署救险。
事故共造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
事故问题：
一、装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段;加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
二、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210 提高到255 。
三、车间管理人员、操作人员专业素质低。
包括车间主任在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化工安全生产的需要。
四、厂区内边生产，边建设。
事故企业边生产，边施工建设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。
五、安全隐患排查治理不认真。
从此次事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。
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