事故概况：
2012年6月6日14时左右,由京丰热电厂聘用的北京路路通保洁服务有限公司保洁工人田爱珍、郑淑梅、董文彦和桂行君4名人员，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14时0分25秒，田爱珍打开增压站MCC控制间门进行入房间，郑淑梅、董文彦在门外做准备工作，桂行君在增压站MCC控制间东侧路旁休息，14时02分55秒，增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑淑梅、董文彦抛至增压站MCC控制间20余米外路面死亡，室内人员田爱珍受重伤。
爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18米处调压增压站外墙、南侧14米处循环水PC间外墙、东南侧约60米处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。
事故救援情况：
事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。北京市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市公安局消防局组织总队特勤大队、朝阳消防支队全勤指挥部、左家庄中队、望京中队9部消防车63名消防官兵对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。
经全力搜救，14时30分，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19时10分结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。
事故原因：
(一)事故直接原因
防止天然气逆流的止回阀损坏失灵;太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄昕违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀(截止阀)、二次阀(手动球阀)，致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。
(二)事故间接原因
太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程;对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况;工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。
事故措施：
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。
(一)组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。
(二)依照国家标准GB26164.1-2010对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善《检修管理制度》加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。
(三)进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。
3551
