事故概况：
2004年6月17日12时10分，江津市电力建筑安装工程有限责任公司租用江津市龙吟镇永明村陈仕全驾驶的重庆A19603川江蛟龙牌农用多功能拖拉机，装载29名电力工程施工民工，由江津市四面山往付家镇行驶，当车行至县道343线15KM处，该车下坡右转弯时向左侧翻，造成当场死亡14人，送医院抢救无效死亡2人，轻重伤14人的特大道路交通事故。
事故原因及责任认定：
(一)直接原因及责任认定
1.拖拉机违法载人。驾驶员陈仕全驾驶的重庆A19603多功能拖拉机在事发前共载人30人(含驾驶员陈仕全)，其中驾驶室有3人，货厢载有27人。
2.驾驶员所驾驶的车辆的安全设施不全。根据车辆技术性能鉴定结论，四轮制动蹄片严重磨蚀，致蹄片厚度不够，轮鼓与蹄片的间隙过大，增大了制动蹄片的行程，导致车辆制动性能下降。驻车制动系统失效，在车辆因长下坡导致制动蹄片过热，出现热衰减的情况下，无法控制车速，在车辆下坡向右转弯时，离心力过大，导致车辆向左侧翻覆。
3.事故发生前，事发路段只有肇事车行驶，事故的发生属肇事车驾驶员自身操作不当引发的单车事故。
综合分析认为，肇事车驾驶员陈仕全负此次事故的全部责任。
(二)间接原因及责任认定
1.安全责任制落实不到位。
(1)江津市交警大队未按规定与江津市公安局签定安全责任书 。(2)江津市农机监理站未制定安全管理规章制度，安全工作没有得到有效落实;农用车及其驾驶员的管理台帐形同虚设，不能准确反映全市农用车、驾驶员的分布、变化、年检审情况，从而造成大量漏检现象;检验车辆不按规定到现场年检，以致年检工作走过场;农机安全监理检查没有计划、内容和记录，没有建立安全监理检查的台帐。(3)施工单位江津市电力建筑安装工程有限责任公司任用不具备执业资格的人员担任项目负责人，安全责任制没有得到落实，安全规章制度和安全施工措施没有得到认真执行。没有认真履行与江津市供电有限责任公司签订的工程施工安全协议所约定的安全管理职责，对工程施工过程中安全生产的监督检查不到位，以致该公司项目部租用拖拉机违法载人这一严重的违章指挥和违章作业行为没有得到纠正。
2.安全教育不力。
江津市交警大队对辖区驾驶员的安全学习督促不力，以至安全学习人员不齐，按规定《道路道路交通安全法》实施前驾驶员和车主每月应参加安全学习一次，但在安全学习时，有非驾驶员代替驾驶员学习的情况，车主周锡阳和驾驶员陈仕全一次都没学习过。蔡家镇派出所对驾驶员的安全教育工作不力。肇事车驾驶员陈仕全长达18个月没参加学习，蔡家镇派出所只在今年三月进行了通知，但没有采取进一步的有效措施。
3. 安全管理混乱，有关管理人员未正确履行安全生产监督管理职责。
江津市电力建筑安装工程有限责任公司任用不具备执业资格的人员担任项目负责人，租用重庆A19603号拖拉机从5月31日起至6月17日违法装载民工。江津市交警大队车管科未发现肇事车驾驶员的执照2004年5月5日已到有效期。江津市农机监理站检验人员无有效证件从事检验工作，全站从事检验的5名工作人员，站长周勇无检验员证，吴廷锋等4人的重庆市农机安全监理车辆检验员证已于2003年5月失效，至今未换证。根据《重庆市农业机械管理条例》、《农业部农业机械运行安全技术条件》、《重庆市运输拖拉机通用技术条件》和《重庆市农业机械安全监理和事故处理条例》的规定，车辆年检必须到场，并按车辆检验程序和安全技术条件进行检验，而肇事车重庆A19603于2004年3月30日年检时，吴廷锋仅凭车主爱人拿来的车辆照片、车辆保险单、车辆道路运输证而车辆没到场的情况下，就在车辆年检表上签上“基本合格”的年检意见(而年检意见只能有“合格”或“不合格”)，站长周勇没有认真审核就盖章同意肇事车通过年检。江津市交管所驾培维修科运管员袁明昌在江津市行政服务大厅负责车辆技术等级、档次和二级维护的审验工作时，对肇事车二级维护记录登记备案卡审验签章把关不严，未发现肇事车在二级维护合格证上盖江津市圣泉农机修理服务站公章，又在维护合格卡上盖江津市大通贸易服务中心公章，且维护合格登记备案时间在前，二级维护合格时间在后，该车实际未进行二级维护等问题。
4.安全监督检查不到位。
江津市电力建筑安装工程有限责任公司付家至四面山工地35KV输电线路工程项目部，租用重庆A19603号拖拉机作施工车辆，从5月31日起至6月17日事发，一直装载民工沿途施工，违反了《道路交通安全法》第五十五条关于在允许拖拉机通行的道路上，拖拉机可以从事货运，但是不得用于载人的规定。在长达18天的时间里，江津交警大队李市中队从未发现。江津市电力建筑安装工程有限责任公司对工程施工过程中安全生产的监督检查不到位，对项目部租用拖拉机违法载人的行为失察。江津市供电有限责任公司作为江津市电力建筑安装工程有限责任公司的上级主管单位，对江津市电力建筑安装工程有限责任公司的安全生产情况没有开展认真的督促检查。同时，江津市供电有限责任公司作为工程建设单位(甲方)，与江津市电力建筑安装工程有限责任公司签订了工程施工安全协议，但没有认真履行组织、协调、监督的安全管理职责，对工程施工过程中存在的拖拉机非法载人严重隐患失察，监管不到位。
事故措施：
(一)江津市供电有限责任公司和江津市电力建筑安装工程有限责任公司应认真吸取此次事故的教训，按照《安全生产法》的规定，建立、健全安全生产责任制，严格执行安全生产法律法规和公司的安全生产制度，进一步落实各部门和各岗位的安全生产职责，将安全生产责任制落实到人头。对本单位的安全生产工作开展经常性的督促检查，及时消除安全事故隐患。制定具体详细的安全工作检查方案，在本系统内开展认真彻底的安全生产大检查，对各部门和各项目进行一次认真的隐患排查，及时纠正和查处各种违章违纪行为。以此次事故为范例，对全体职工开展一次全面的安全生产教育，认真学习《安全生产法》和《建设工程安全管理条例》等法律法规，教育广大职工吸取此次事故血的教训，培养和增强遵章守纪意识，杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律。
(二)江津市农机管理部门要切实履行农机监督管理职责，立即在全系统开展一次全面的安全大检查，检查制度是否健全，检查职责是否认真履行，检查日常安全监督管理工作是否存在漏洞。加强干部职工的安全生产意识和职业道德教育，强化“谁审批、谁负责”的责任意识，对工作中存在失职、渎职的违法违纪人员必须严肃处理。
(三)江津市公安和交警部门要切实履行《道路交通安全法》所赋予的职责，进一步加大路检路查的力度，提高路面秩序监管的质量，对超载、超速和非法载客等严重违章行为必须及时查处，严厉打击。加强对干警的安全意识和执法意识教育，对各项安全措施和制度的落实情况要开展经常性的督查，保障安全生产监管责任的有效落实。加强对乡镇和农机部门交通安全工作的指导，协同配合、齐抓共管地做好道路交通安全工作。
(四)江津市交通行政主管部门要对承担的行政审批工作进行一次认真的检查。检查制度、程序的建立情况，各个审批环节职责的履行情况。加强对汽车维修行业的监督管理。举一反三，按照“三关一监督”的安全监管职责，加强干部职工的安全意识教育，加强对车站和客运市场的日常安全监督管理。
(五)江津市人民政府应该从此次事故中吸取深刻教训，按照事故调查处理“四不放过”的原则，认真研究本辖区安全生产形势，制定切实有效的预防措施并认真予以落实。由政府办公室牵头，监察局、安监局参加，对各部门安全生产监管职责的履行情况开展经常性的督查，保证政府的各项安全生产措施落到实处。对不认真履行职责，推诿扯皮，甚至失职、渎职的责任单位和责任人要按照党纪政纪严肃处理，决不能姑息迁就。
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