事故概况：
2008年10月16日晚班北平硐煤矿运转队由值班长王云古负责-200m水平线上的运输值班，-200m大巷电机车司机有候详阶、魏钢，井底车场调车员为罗斌。
清晨6时，电机车司机候详阶开着挂有21辆重车(四槽煤)的28#电机车往-200井底错车场(错车场104米长)运行，当28#电机车到达井底错车场时，调车员罗斌摘了机头的环、扳好道岔后对顶车运行线路轨道进行了巡查，并到井底车场空车道(距事故点50米)将地面放下来的空车挂到井底车场5#机车(司机魏刚)，上调入-200主排水泵巷道口子处错车场等候错52采区方向来的重车，然后既没有发出开车信号，也没有按职责要求在顶车时及时配合和指挥，而是在井底车场等待司机将重车顶过来。
值班长王云古从-200m水泵房打完电话出来后，在没有确认连好环、没有确认顶车运行线路上是否有受影响的行人的情况下，安排回好28#电机车机头的候祥阶往井底车场顶车，在顶车过程中没有配合和指挥司机开车。司机候祥阶在开车之前没有发出开车的信号或警示、没有打开运行前方照明灯，且在没有调车员配合和指挥的情况下，用2档将重车启动(由于用1档无法顶动重车)，顶了2米后换到3档，这时候祥阶意识到矿车运行速度过快后马上将档位回到零位，并刹了车，但是由于矿车与电机车机头没有连环，矿车没有停下来，速度较快的头一辆矿车过道岔时由于车轮轮缘与轨道的横向阻力加大，导致第一个矿车在过道岔时前轮往运行方向的右边掉道，继续运行2米后撞在三角垛(往翻笼)巷帮上停止了前进，由于惯性，将第二辆矿车掀翻倒在左边的空车道上，第三辆矿车与第一辆几乎平行地横掉道在重车道上，第四辆矿车轻度掉道，第五辆矿车正好过完道岔芯，没有掉道。
6时30分，准备出班的掘八队员工李成斌在没有确定矿车是否准备运行的情况下，冒险准备跨过第一个和第二个矿车碰头、到斜井候车室下部联络巷侧，当李成斌刚好站在矿车碰头上时，矿车发生掉道，掉道的重车将刚好站在碰头上的李成斌甩倒在重车道芯上，第二个矿车的后轮压过其腹部将其轧压致死。
事故发生后，王云古马上向煤矿调度室报告，并现场组织抢救。接到事故报告后，公司领导及救护队员、救治医生立即下井组织事故救援。7时25分救治医生赶到事故现场，与救护队员一起立即对伤员进行全面检查，发现伤员心跳、脉膊已经完全停止，双侧瞳孔也已经扩散放大，胸部、腹部、头部多处骨折，确诊已死亡。
事故原因和性质：
㈠事故直接原因
1、串车没有与电机车连环，串车启动时由于速度过快，加大了车轮轮缘与轨道的横向阻力，导致第一个矿车在过道岔时前轮往运行方向的右边掉道，并致使后面三个矿车掉道。
2、准备出井人员李成斌在没有确定矿车是否准备运行的情况下，冒险准备跨过矿车碰头，躲避不及被甩倒在重车道芯上并被轧压致死。
㈡事故间接原因
1、宝源矿业公司操作规程不完善，公司制定《架线式电机车操作规程》规定司机倒车挂钩时要以最慢的速度进行，但是没有明确机车运行档位和具体速度。
2、安全生产责任制不落实，隐患排查执行不严：电机车顶车运行前没有按规定连好机车和矿车的联接环、 前方没有安装照明灯;顶车过程中没有安排调车员跟班调车、及时配合和指挥。
3、安全培训、教育不到位，机电运输作业人员安全意识差，作业过程中存在违章现象，管理人员治理运输线路事故隐患和习惯性违章力度不够：电机车顶车运行前司机没有发出开车的信号或警示，没有确认运行线路上是否有受影响的行人;顶车没有调车员配合和指挥、2档能够启动机车的线路采用3档运行;调车员没有按职责要求及时配合和指挥电机车顶车。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
事故防范与措施：
1、宝源矿业有限公司要认真吸取事故教训，完善架线式电机车操作规程，进一步加强安全管理，防止类似事故的再次发生。
2、按照法律法规的要求配齐安全管理人员，配备专职运输安全检查员，严格落实隐患排查、治理制度，确保安全管理和安全生产责任制落实到位，及时有效查处矿井事故隐患，杜绝习惯性违章行为。
3、按照《关于加强小煤矿安全基础管理的指导意见》要求落实企业法定代表人和管理人员下井带班制度，煤矿井下每班必须确保至少有1名矿级管理人员在现场带班。
4、加强安全培训、教育工作，提高从业人员安全意识差和安全技能，教育从业人员遵守操作规程，禁止违章作业。
3124
