事故概况：
2006年12月11日21时50分左右，炼钢厂天车作业区乙横班(16时至24时班)精整外跨天车工代某操纵19#天车作业，此时位于其同垮操纵东20#天车的王某要求两人换车作业(两车驾驶室相对)，代某表示同意。22时左右代某在吊装完两夹料，将19#天车停靠在东面的天车梯口处下车后，发现王某操纵东20#天车将19#天车往西顶了约15m距离后停下。代某从地面走到栈桥北侧登车口，从东向西沿天车走台走到东20#天车，进到驾驶室后发现王某还没有到19#天车驾驶室。为了安全起见重新上到天车桥架，发现王某倒在天车栈桥支柱西面，急忙给工长孟某打电话说：“王某出事了、被挤了”。孟某立即带另外两名员工赶到现场，发现王某头朝西侧仰，头、肩、背侧仰在天车走台上，两脚悬挂，右脚挂在支柱西北侧螺纹钢上，左脚没穿鞋搭在半连轧南垮轨道梁上，安全帽、水壶、鞋都在走台上。三人抱着王某的腿往上抬，把王某抬到了19#天车上，开天车到东侧梯子口，把王某抬下来抬上救护车送到市第二医院救治，经抢救无效死亡。
事故原因:
直接原因
违章作业是事故发生的直接原因。根据事故现场勘察及王某伤害部位调查组认定：22时02分左右在东20#天车顶19#天车停下后，其中19#天车位于天车支柱西侧，东20#天车位于天车支柱东侧，王某从驾驶室上到东20#天车上，准备借助与天车等高的邻垮(半连轧南垮)的轨道梁下到天车走台上19#车。当其左脚踩在轨道梁上身体前倾准备下到天车走台上时，王某被邻垮由东向西行驶3#天车扫轨器(固定8#铁线)挂住工作服不能摆脱，身体随即被天车向西拖动，经过与天车端梁仅距120mm左右的支柱缝隙时，腹部严重挤伤，身体经过支柱后上身自然下垂，呈现倒挂状态仰卧在支柱西面天车走台上。王某在换车操作的过程中违章操作没有通过天车梯口换车作业，而是在没有观察邻垮半连轧3#天车运行状态盲目在轨道上跨行，这是导致事故发生的直接原因。
图为：炼钢厂天车挤伤事故
间接原因
炼钢厂在安全管理工作不到位，是事故发生的间接原因。王某以天车工技术工种的身份在2006年6月19日由社会招工进入到炼钢厂精整垮天车作业区工作，入场后经过了公司级、厂级、作业区级三级安全教育。虽然炼钢厂利用班前班后会、安全活动进行日常安全教育，但是根据其作业区域环境安全教育针对性不强，本人自我保护意识并未真正得到加强，依然存在违章换车操作行为，炼钢厂对此负有一定管理责任。这是事故发生的另一个原因。事故教训与启示(或预防措施):
(1)、炼钢厂精整外垮和半连轧南垮天车工、设备点检人员在今后到天车进行作业时禁止通过两垮之间天车走台上车，天车工操作必须严格遵守安全技术操作规程.上下天车或换天车必须走专用梯子和安全走台，禁止在未有安全走台和梯子口的地点上下天车或换车操作。
(2)、某公司使用劳务、外聘技术工种的单位，必须结合其工作环境、工作性质、工作特点进行针对性的安全教育，逐步引导、带动他们进行安全标准化作业，养成良好作业习惯。
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