市民医保里有钱要报销遭医院拒绝称总额已用完

医保可以在我们看病时报销一部分的医疗费用，减轻我们的经济负担，可是当医保还有钱却不能使用时难免会让人想不通，问题到底出在哪里?

市民想不通，社区医院也一肚子苦水：医保办按签约人头划拨款项，总额有限，目前已“超支”近7000元。

西安市人社局表示，今日给回复。

居民：还能报300多元却被医院告知得自费

“我母亲的医保今年只报销了100多元，还有300多元可以报销，但医院说他们今年医保的报销额度用光了，所以看病得全额缴费，明年才可以重新报销。我想不通，为啥不能用，这些钱都让谁用了?”12月2日，骆先生带着80岁的老母亲去碑林区东关南街社区卫生服务中心看病时，碰到这件事，“很多人都遇到了跟我相同的问题。”

2日下午，记者赶到东关南街社区卫生服务中心，在大门入口显眼处贴有一张通知，上面写着“因2015年度居民医保门诊统筹报销额度已经用完，从2015年11月28日起我中心暂停居民医保门诊统筹工作。”

问询台工作人员表示，这几天问医保报销的群众非常多，还有人给省人社局热线12333投诉，但医院也是没办法才出的通知。“医保办每年按照在我们医院签约的人头拨款，每人每年80元，每人一年可报销500元，有人签约了但是一年都没有报销过，那他这80元就用到其他来门诊看病的医保患者身上，总额用完了就没了。社区医院不是盈利机构，多出来的报销部分医院没办法垫付上。”工作人员说。

文件：按签约人头划拨款项报销超出部分医院承担

随后，东关南街社区卫生服务中心医保专干李燕和财务科程西宁就此事再次作出解释。

程西宁给记者提供的一份西安市医保中心2011年颁发《西安市医疗保险基金管理中心关于西安市城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理有关问题的通知》显示：“城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用筹资标准为每人每年80元……如上年度门诊协议医疗机构实际发生医疗费用金额高于签约人员全年门诊统筹费用总量的，按照签约人员全年实际拨付的门诊统筹费用进行结算，高出部分由协议医疗机构全部承担。”

“假如有1000人在我们医院签约，医保办按人头每人每年拨款80元，我们共有8万元的可用报销额度，如果这一年1000人都要全额报销的话，我们医院就要垫付42万元。医保报销政策其实就是个互助形式，有人可能用不到，但有人可能就把这500元报销都享受了。”程西宁说，所以如果报销人数太多，他们就只能在额度用完后“停报”了。

原因：签约人数降一半影响了可供报销额度

采访中，程西宁讲到一个细节，2011年7月1日开始实行这个政策时还是人工手动签约，因为只有签约才能报销，为了能享受到政策，很多参保居民排队到他们医院签约，2011年、2012年签约率达到50%以上，“从2013年开始医保信息联网后，参保居民年度内首次在社区门诊就诊就可算作与该医院签约，所以很多人都不提前签约了，有病再去医院，这样签约人数就降低到25%左右，医保办只按签约人头划拨款项，这样可供报销的额度大大降低。去年我们医院紧紧巴巴撑到最后。今年到11月底已超出报销额度近7000元，迫于无奈只能紧急停了。”

在程西宁的工作笔记中，详细记录了11月以来每天在他们医院签约的参保人数和报销支付情况的动态变化表，仅11月23日一天，在东关南街社区卫生服务中心报销的费用就有7374.25元，也是从这天开始，医保办划拨的费用与实际报销的数字相抵后开始出现负数。“我们也向医保办反映过这个情况，无论是书面的还是口头上，但一直没有很好的办法解决。”李燕表示。

对于今年6月人社局出台的“从2016年起，居民医保门诊统筹签约采取一次选择、来年默认、自行变更的办法”，程西宁表示，这还是没有办法解决他们医院的问题，因为今年他们的签约人数实在是太少了，肯定会影响明年的报销额度。

2日下午，记者致电12333询问，热线人员表示，这要和碑林区医疗保险经办机构联系并提供了电话，但记者未能与该机构取得联系。

随后，记者致电西安市人力资源和社会保障局办公室，工作人员了解情况后表示，今日才能回复记者。佰佰网也将继续关注此事。

安全网新闻加点料：

医保卡的使用方法：

1、医保卡使用范围：参保职工在定点医院,药店就医购药时，可凭密码在POS机上刷卡使用,但无法提取现金或进行转帐使用。

2、医保卡余额查询：参保职工可通过拨打电话进行余额查询，也可在中行储蓄所或市区定点医院，药店查询。也可以上网在社保查询系统登录查询。

3、医保卡交易查询：参保职工可以到中行的储蓄所凭身份证和医保证要求打印医保卡交易记录，包括个人帐户金的拨付记录和消费记录。对交易记录有疑问的，可以到中行零售业务部进行查询。

4、医保卡密码：参保职工若修改密码，可拨打电话进行修改，也可持身份证到中行储蓄所进行修改。参保职工若忘记密码，可持身份证到中行储蓄所挂失原密码并更改密码。

5、医保卡的保管：参保职工要妥善保管好医保卡，若不慎丢失，请立即到单位开具证明信并到医保处盖章确认，然后持身份证到中行储蓄所挂失，并办理补卡手续,7天后可领取新卡。

当医保卡交易次数达到60次时，参保职工必须到中行储蓄所打印交易记录，否则，会停止该卡的使用。交易记录打印完后，该卡即可继续使用。

在药店100%自己承担，住院才能享受到报销比例(还得在医保范围内的)。住院在医保范围内的，根据实际花销的额度，如：花一万报销在55%-65%之间。