2016年3月14日，国家发展和改革委员会(以下简称发改委)召开新闻发布会，就药价虚高及虚低问题，从医疗机构主动调价、医保控费、生产经营监管及流通秩序等多个方向提出解决建议；此前，3月8日，国家卫生和计划委员会(以下简称卫计委)主任李斌表示正在进行5个药品价格谈判，且降幅能达到50%以上，但随后有消息爆出，上述卫计委谈判中医保环节出现分歧。
在中国药科大学研究生院常务副院长、国家药物政策与医药产业经济研究中心执行副主任、博士生导师邵蓉看来，这实质是各大部委都在为药价喊话，但药品价格涉及多部委及多个主体之间的博弈。邵蓉说：“现在发改委在说招标的事情，卫计委在说医保支付的事情，这都并非各自职责范围内之事。发改委提到的招标及公立医院归属卫计委管辖，而卫计委与药企的价格谈判最终是需要由人社部的医保支付决定。”
药品作为特殊的商品，包括定价在内涉及多个部门。据了解，药品出厂价格归属物价局管辖，进入医疗机构的药品招标属于卫计委主管、在药品支付中涉 及医保的属于人社部主管；药品生产及质量管理属于食药监部门监管范畴；流通领域属于商务部主管；药品价格监管问题属于发改委主管、部分还涉及工商总局。
目前医疗改革正在步入深水区，需要各方协调联动。在2016年两会期间，“协调推进医疗、医保、医药联动改革”首次写入政府工作报告。清华大学 医疗管理研究中心研究员、对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健认为，医改依靠单项的改革，根本无法触动核心领域的改革。
北京鼎臣医药管理咨询中心史立臣向21世纪经济报道记者指出，目前医改现状犹如“九龙治水”，尤其在药价方面，“现在各部委并没有进行联动，而是各自为战。希望有个部门进行总的统筹，各部委再各司其职相互协调。”
多部委隔空喊话
3月14日的发布会上，发改委新闻发言人赵辰昕指出，药品定价放开之后，存在少数药品价格不合理的问题，主要表现在价格虚低和虚高并存。
为解决上述问题，赵辰昕提出了5个方向，如破除以药补医，建立医疗机构成本自我约束机制；发挥医保控费作用，引导市场价格合理形成；改革招标采购机制，调动医疗机构主动降低价格的积极性；加强药品生产经营监管，整顿生产流通秩序；强化价格行为监管，维护市场价格秩序。
对于上述几个方向，在多位业内人士看来，仅发改委自己无法解决，因为上述问题涉及到多个部门，并不在发改委职权范围之内。
史立臣向21世纪经济报道记者指出，上述关于医疗机构自我约束机制、招标采购机制方面，这属于卫计委主管；医保控费则是由人社部支付方面决定；药品生产经营监管则属于药监局负责；流通秩序方面则是由商务部主管。
包括邵蓉、史立臣等在内的业内人士均认为，药品定价放开后，发改委主要职能是价格行为监督，即对价格的横向、纵向垄断进行严格监管。
所谓“横向垄断”，即几个相关的厂家对同一个产品制定统一的价格联盟进行“价格串通”。“纵向垄断”则是目前业界追捧的“控销”模式，核心之一是对价格的管控，以保证从厂家到商业再到终端每个环节的利润分配。
而在发改委喊话前，3月8日，卫计委主任李斌在回答记者提问时表示，卫计委考虑将价格较贵的进口药、专利药纳入药品报销目录，并且透露正在进行5个药品价格谈判，且降幅能达到50%以上，药品包括涉及到癌症及其他方面的重大疾病治疗药物。
但3月11日有消息传出，上述卫计委谈判中医保环节出现分歧。
正在跟进上述药品价格谈判项目的邵蓉教授向记者分析指出，是否能够纳入医保将直接决定了此次谈判的效果。
“目前卫计委与医保部分并未进行衔接。药品价格谈判联席会议与企业谈判的筹码无外乎市场份额、采购数量、医保支付、药品研发、注册审批、强制许可、药占比等。但医保无疑是最重的一个，进入基本医保才能真正有效占有稳定市场，否则以市场换价格就会落空。”邵蓉表示。
变异的招标体制
发改委上述五大举措中最引人注意的则是关于改革招标采购机制中提到“要允许公立医院单独或组团采购，建立医院与生产企业直接交易的互联网平台，并按照招采合一、量价挂钩等原则开展采购工作，签订采购合同并严格执行”。
邵蓉认为此说意在鼓励以公立医院等医疗机构为主体自主药品采购。“目前招标是以卫计委为主体，而并非直接用药的医疗机构。在全省招标后，再次以量来进行二次议价实际是不合理的。”
一位不愿透露姓名的业内人士向记者介绍，自安徽2015年带量采购文件发布后，福建的福州、三明、厦门、漳州、南平、龙岩等地相继跟风出台带量采购方案。但从真正的执行过程中，所有的方案似乎都在实际操作中背离初衷，将招标的重点放在了药品降价上。
在邵蓉看来，全省招标兼顾量价合一、量价挂钩，而一个公立医院的医联体所采购的量不可能有全省的量大。“二次议价如果是以回款周期、现金采购等为前提，这确实合理，也不会遭到大多数的药企反对。”
康恩贝董事长胡季强亦向21世纪经济报道记者指出，各地现行的“二次议价”并不合理，在招标上药企已经进行20%-30%的降价，并不是所有的药都可以再次进行二次降价，在原材料、人工成本不断上涨的情况下，二次议价再降20%，药企并没有多少利润空间甚至赔本。
“二次议价”在实际操作中已严重“变异”。本报此前亦报道过，“二次议价”一方面迫使大量低价、实用药品退出招标采购；另方面不少厂家将低价药改头换面变成可以降价的同样药性的高价药，反而抬高了药品价格。
实际上，已有很多声音将矛头直指目前的招标形式。2016年2月20日举办的第二届全国社会保障学术大会上，全国政协副主席韩启德指出：“现在 公立医院还是推行按服务项目收费，这就大大提高了医疗的费用。药物采购不是医保部门掌握，花钱的不是管钱的人，药价虚高的问题到了让人咋舌的地步。”
而在1月30日，深圳市政协六届二次会议举行的专题议政会上，深圳市政协委员高锦民更直接表示：“国家主导医改至今，共进行了32次招标，结果是药价越来越高，药品在医院终端的价格普遍是出厂价的10到20倍。”
高锦民认为，以招标体制这种行政手段操控市场是药价虚高的根本原因。“我国药品批准非常严谨，但合格的药却不能直接进医院，反而要先通过招投标进目录。这就好比法律许可的事情，还不能生效。”
在业内人士看来，负责用药需求的公立医院等医疗机构应该成为真正市场主体。“现在也不清楚是否各个部委达成一致意见，若在政策上不太明朗，公立医院在执行中则将存在盲目性。”曹健向记者指出。
原标题：多部委隔空喊话药品定价 发改委呼吁改革招标采购机制
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破解廉价药乱局亟需建立廉价药国家储备库
全国两会召开在即，“医改”再次成为舆论焦点。日前，有媒体报道预防风湿疾病的特效药长效青霉素（即注射用苄星青霉素）相继在济南、安徽等地断货。济南一位市民甚至为了孩子专门到北京购买此药。而硫酸鱼精蛋白注射液、他巴唑、放线菌素D等一些疾病或手术中常用廉价药正逐步断供、消失，导致一些患者经济负担加重，甚至面临用药危机。
中国医药企业管理协会、中国医药企业家协会会长于明德曾表示，廉价药品正在以每年几十种的速度消失。
某药物研究所的工作人员韩军（化名）认为，廉价药消失在于部分经典廉价药物因其疗效已不能满足临床治疗需求，被新药替代，比如一些抗生素。还有一些特定时期的药品随着医疗条件提高，患病人数减少而消失，如对付蛔虫的“宝塔糖”。还有的被发现有严重的副作用，所以被淘汰。此外，生产、流通、销售各环节的盈利空间太小，也是廉价药消失的一个重要原因。
据华商报报道，有业内人士指出，以60片装的前列康普乐安片为例，30多年来价格一直是12.2元。然而，30多年原料成本涨了78倍，人工成本也涨了十几倍到几十倍。价格与成本严重倒挂，药企利润越来越低，廉价药自然就成了“弃卒”。
北京朝阳医院药事部副主任药师王华光在接受媒体采访时指出，注射用苄星青霉素“缺货”很可能和其药性相关。“这是长效制剂，一周打一回，用的人本来就很少，一般医院库存也很少，存多了药品会过期，一旦用完了跟厂家衔接不流畅，就可能出现短缺情况”。
而越来越多高价药的出现，也挤压着廉价药的生存空间。
天津大学药物科学与技术学院药学专业毕业的张梦娜告诉记者，一些药企会通过改变剂型和给药方式等来开发所谓的“新药”，这些“新药”的有效成分并没有改变，价格却能抬高很多倍。
中国工程院院士钟南山早在2006年全国两会就曾严厉谴责，一个药品换个行头、改个名，身价就立刻飙升，这些所谓的“新药”不仅坑害了病人，而且还养肥了蛀虫。
2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定，医院可以进价为基础，以顺加不超过15%的价格销售药品。在“以药养医”体制下，15%的加成，导致结果是手握处方大权的医院趋向采购高价药，因为药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。
即使之后的药改取消了药品加成，但医院、药店、采购部门吃“回扣”的现象依旧存在。因为其方式隐蔽，难以杜绝。某医药外企员工杨清（化名）告诉记者，廉价药盈利空间本来就小，加上回扣的原因，往往导致配送方和销售方都得不到利益，因此厂家多倾向于生产高价药，市场上的廉价药也就相对减少。
为了控制过高的药价，保障质优价廉的基本药物供给，2009年8月，卫生部发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，遴选确定了307种基本药物，各地根据当地实际和群众用药习惯，平均增加210种。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付。
国务院医改办数据显示，2011年7月底，基本药物零差率销售在公立基层医疗卫生机构已经全面覆盖，实行新的基本药物采购机制后采购的药品价格比制度实施前平均降幅30%左右。
然而进入医保的药物，涉及基本医疗保险，药价较低，药厂就失去了较强的生产动力。
2015年5月，国务院出台《推进药品价格改革的意见》，规定自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。
在杨清看来，让经典的廉价药适当地涨价，能够更好地让老百姓获益，也让药企能够承受效益的损失。但是，社会对高药价已经很敏感，一些药企自身在是否涨价的问题上也很纠结。
去年6月，心脏病用药“地高辛片”的药物价格突然上涨10倍，引起一片哗然。据长江商报报道，由于原料价格大幅上涨，这种药从原来的6.7元一瓶暴涨到68元一瓶。一家规模较大的制药集团销售总监告诉长江商报记者，由于以前许多低价药都是亏本生产，现在为保证成本，加上原料价格上涨，多数低价药的定价都翻了几倍，可涨价的话，被患者“封杀”又得不偿失。
放开药品价格也给了一些药企乱涨价的机会。
今年1月，国家发改委对重庆青阳等5家操纵药价的企业开出了399.54万元的罚单。本报曾报道，治疗痛风的常用药别嘌醇片本是医保目录中的廉价药，2013年每瓶售价只要5.8元。由于几家主要生产企业不断达成垄断协议，持续提高药品价格，到2015年，已涨至每瓶23.8元。
业内人士指出，低价药更易引发垄断。由于产品价格低，利润相对较少，许多企业便不愿意生产，低价药变得紧缺。又因为多数企业被挤出，所以存在垄断的可能。目前市场上一些药品的原料垄断经营已非常严重，制药企业买不到原料只能任由原料商涨价。
此外，药品定价虽然放开，但药品招标采购机制仍然对企业有限制。很多药企不得不压低报价，一些药品的中标价已经明显低于成本，必然导致亏损。一些钻空子的药企和代理商就拿普通药与高价药搭配竞标，夺取市场，拿到“入场券”后就大力推高药价，以获取利益。最终导致的结果还是廉价药生产规模缩小。
在河北医科大学中医学专业毕业生孙超看来，廉价药消失，高价药增多，除了加重患者经济负担，还会加剧医患之间的矛盾。“病人们认为医生是为了多挣钱才开贵的药，从而失去了对医生的信任”。
应该如何保证廉价药供应，改变一管就死、一放就乱的局面？
建立廉价药国家储备库已经成为不少专家和业内人士的共识。医药界人士胡勇俊撰文建议，根据市场上廉价药短缺的品种、需求量和生产企业现状，选定廉价药的定点生产企业。对承担廉价药生产的企业在国家专项资金、银行贷款、税收等扶持政策上给予倾斜，让这些企业有足够的利润空间，从而保质保量完成生产。
他还建议在廉价药的生产质量、数量环节上进行有效监督管控，也让廉价药能够根据市场需求进行有序生产，确保供应不断档、不过量；并建立廉价药专供渠道，打击药品多手转让、层层抬价和廉价药垄断等经营不良现象。
张梦娜认为，2014年国家发改委首次取消低价药品最高零售价格，对提高低价药品生产企业的生产积极性有一定作用，但同时要加强对市场药品价格的监测，避免随意抬高药价的现象。另外，要提高新药审批力度，对一些通过改变剂型、规格和包装等开发而成的“新药”进行严格审查和控制，避免廉价药随意转换成高价药而出现廉价药淡出的现象。
当前，我国“新医改”进入攻坚期和深水区，“十三五”时期是“新医改”的决胜阶段。药改是医改的一部分，关系到医保、医院补偿机制、诊疗体系等诸多方面，单兵突进的做法无法解决根本问题。促进廉价药回归，还需要国家继续出台更多“组合拳”。
( 责任编辑: 刘长利 )
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