国务院：医保重点推“按病种支付医疗费”

昨日，国务院办公厅公布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

《意见》提出，“医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆”。医保支付包括两个层面，一个是对患者的支付，一个是对医疗机构的支付。目前大多指的是医保对医疗机构的支付。通过支付方式改革，将调动医疗机构主动控费的积极性，从而达到“指挥棒”的引导作用。

看点1【改革方向】

医保重点推“按病种支付医疗费”

专家称此举不仅可降低医保支付，还有助推动全国医保标准统一

此次《意见》提出了2017年到2020年的改革目标，其中医保支付方式的最大变化是“按项目付费占比明显下降”和“重点推行按病种付费”。

这两种付费方式有何不同?“按项目付费”，简单地说就是按诊疗项目付费，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价，以作为医保支付的标准。

“按病种付费，是通过统一的疾病诊断分类，制定出每种疾病的定额偿付标准，医保机构按这个统一标准向医疗机构支付费用。比如，白内障，根据合情合理的医疗资源消耗，制定出它总共需要花多少钱来治。”全国政协委员、天津医科大学眼科医院副院长孙丰源向新京报记者介绍，“按病种付费”是医改的关键，不仅可以降低医保支付，还可以推动全国医保标准的统一。

为什么要改革“按项目付费”的支付，重点推行“按病种付费”?此次《意见》明确提出，改革的一个目的在于“医保基金的预算管理”，说白了就是有限的医保基金要“省着花”。

国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副研究员向国春介绍，“按项目付费”，医院有多开药的动力，医保花的钱就会多;而“按病种付费”则可以起到一个疾病在医保支付的“总量控制”。不过，向国春也提出，一方面要推动医疗机构“节约成本”;另一方面，也要注意保障患者治疗的“含金量”，避免医疗机构推诿重病人。

一种疾病比如规定了医保最多支付3000元，那医疗机构会不会尽量少开药?对此，向国春认为，推动“按病种付费”的改革要完善监管，应该对每个病种提出一个规范的“诊疗路径”，加强医疗质量的监管，来规范医疗机构的诊疗行为。

此次《意见》明确提出，未来，“监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”。

看点2【付费方式】

鼓励“按人头”“按床日”付费

开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理

《意见》还提出，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

《意见》提出，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。

向国春介绍，医保改革的方向是将“后付制”改成“预付制”，即从“按项目付费”转变为按人头、按病种、按床日等打包付费机制。如目前在家庭医师签约服务方面，就鼓励“按人头付费”，在西部欠发达地区(如云南、青海的一些地区)就在探索“按床日付费”。

对于“按床日付费”，向国春认为，这将提高医疗“含金量”。“打个比方，病人住院，前几天是治疗的关键期，那么医保支付可以设计头三天报销的多，以后每天依次递减，后几天医疗机构就可能不挣钱。这样能够让医疗机构有动力让病人向下级医院转院，也能节省患者住院治疗的费用，提高服务质量和床位的周转率。同时，也有利于分级诊疗体系的构建。”向国春说。