7月1日，江岸区某社区卫生服务中心注射室内，王强（化名）在老伴的陪同下注射狂犬病疫苗。这是接种狂犬病疫苗的第3针。约1周前，王强被狗咬伤。护士打完针，患者家属感觉有些不对劲，仔细寻找下，她竟然在注射室内找出了尚未使用的冻干人用狂犬病疫苗。
“疫苗针剂中没有加入疫苗。”患者家属陪着王强来到卫生服务中心注射，由于卫生中心注射室大门是敞开的，她发现护士配药速度相较于前两次注射要快一些。
“我感到奇怪，询问了注射护士，注射护士表示按流程操作。”注射护士的回答没有让王强老伴放心，她坚持到注射室看看，最终找到了尚未使用的冻干人用狂犬病疫苗。
事后注射护士写下经过，对于在针剂中没有加入冻干人用狂犬病疫苗，注射护士表示是自己的失误，原因是“太过粗心了”。
卫生服务中心相关负责人表示，注射护士为实习护士，在中心工作时间不足1个月，按照规定，实习护士注射时应该在指导老师的监管下完成，平日里也如此执行，但事发时，注射室内工作量很大，这名实习护士就自行完成注射，没有接受监管。“事发后，实习护士被辞退，对于指导老师也会做出类似扣罚部分奖金的处理。”负责人坦言，下一步将加强管理。
这种用药差错事件一出，影响极坏。即使社区卫生服务中心辞退了实习护士，因之产生的负面影响，短时间内也难以消除！
前事不忘，后事之师。
社区卫生服务中心的计划免疫注射室，是社区卫生服务中心内需要严格按照相关管理要求，独立设置的专门给社区居民进行免疫注射的场所。在这里上班的注射室护士，要求是经过培训的专门护士，持证上岗，接受社区卫生服务中心和疾控中心的双重管理。
护理部主任：担任护士教学，实习任务的医院应负责贯彻护士学校的教学及临床实习计划。
科护士长：根据教学目标安排临床带教和实习工作。
病房护士长：负责护生、进修护士的实习安排及检查护士的带教工作。
临床带教老师的主要职责：组织并参加具体的教学活动，如小讲课、操作示范、病历讨论、教学查房、学生的临床带教、阶段考核、出科科室、总结评价等；针对不同的实习生，安排有带教资格的护士带教，并检查教学计划的实施，及时给予评价和反馈；关心学生的心理及专业发展，帮助他们尽早适应临床环境，及时发现实习中的问题并给予反馈……
实习护士出事，带教老师也会成为受害者，根因在于管理，所属医疗机构的监管也会因此负有责任，难逃干系。
这起不良事件暴露出的问题：
1、实习护士脱离监管
实习护士无权独立完成护理操作，尤其是侵入性操作，需要在带教老师的指导下完成。然而，有的医疗机构由于护理人力紧张，就会出现这种实习护士独立操作的违规情况。有的带教老师疏于监管的，就会实习护士单独操作的现象，这是护理带教管理中的安全漏洞，这种情况之下，极易出现问题。上述案例，就是如此。
2、未做到持证上岗
计划免疫室实行的持证上岗管理，这个实习护士无证，更不要提岗前培训了，是不能放在这个岗位上的，医院管理，难辞其咎。
3、当事护士缺乏慎独精神
即使是实习护士，我们也可以从中看出，这个实习护士身上是严重缺乏慎独精神的。没有带教老师的监督，就不给患者复溶疫苗？一句“粗心大意”，后果想过没有？患者万一真的染上狂犬病，悔之晚矣！
4、当事护士违反道德准则
当事护士被患者家属指出错误后，还不承认，表示按流程操作；事后注射护士写下经过，对于在针剂中没有加入冻干人用狂犬病疫苗，注射护士表示是自己的失误，原因是“太过粗心了”。有这么简单吗？事情败露了还认识不到位，该护士的医德医风显然有严重问题。
整改对策
1、严格带教管理
工作忙，不是疏于监管的理由。严格履行《护理带教管理制度》，带教老师要切实负起责任，放手不放眼。明确责任，实习生身上出事，带教老师负连带责任。
实习生在进入实习前，要按照《护理常规培训手册》进行护士应具备的素质及服务规范进行培训，培养护生对待病人应该像对待自己一样负责，养成诚实、正直、慎独、上进的品格和沉着、机敏、严谨的工作作风。
查清事实后，立即对当事患者进行补救接种措施，并对患者及家属进行心理安抚，打消其心理压力，做好善后处理，尽力消除负面影响。
这起不良事件，负面影响很大，要立即上报，按照《不良事件报告制度》进行善后处理。
医院要在积极做好弥补的同时，召开专题讨论会，分析、讨论，积极整改，为其他医务人员敲响警钟，及时修复管理漏洞。
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( 责任编辑: 黄淑蓉 )
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