2017年8月10日，陕西安康境内京昆高速公路秦岭1号隧道，发生一起大客车碰撞隧道口的交通事故，造成36人死亡13人受伤，直接经济损失3533余万元。
今日，重案组37号从国家安监总局获悉，国务院批复同意陕西安康京昆高速"8·10"特别重大道路交通事故调查报告。报告认定这是一起生产安全责任事故，直接原因为，车辆驾驶人超速行驶、疲劳驾驶；间接原因为，事故现场路面视认效果不良、相关部门监管不到位等。
目前，公安、检察机关已对肇事客车主要承包人聂电周等28人立案侦查，有关部门对洛阳市副市长张世敏、陕西省高速公路建设集团原总经理王登科等32名地方政府、有关行业部门和单位相关人员给予党纪、政纪处分。
▲大巴撞秦岭隧道致36死：28人被立案侦查32人受处分。
1司机是否操作失当？
事发前监控平台收到16次疲劳驾驶报警及多次超速报警提示
豫C88858号宇通牌大型普通客车，核载51人，事发时实载49人，固定班线为洛阳至太原。
驾驶人、51岁的王百明，在事故中身亡。调查组认定，此次事故的直接原因是，王百明行经事故地点时疲劳驾驶、超速行驶，致使车辆向道路右侧偏离，正面冲撞秦岭1号隧道洞口端墙。
▲车辆碰撞隧道口情况。
2017年8月9日12时至事故发生时，王百明没有落地休息，事发前已在夜间，连续驾车2小时29分。据相关规定，"夜间连续驾驶不超过2小时，每次停车休息时间不少于20分钟。"
而事发前的38天时间里，王百明只休息了一个趟次（2天），其余时间，均在执行成都往返洛阳的长途班线运输任务，长期跟车出行导致休息不充分。
8月10日18时04分至20时44分（车辆由冯公浩驾驶），洛阳交运集团动态监控平台，共收到大客车疲劳驾驶报警16次，车辆事发前还有多次超速报警提示。
调查报告认定，发生碰撞前，王百明未采取转向、制动等任何安全措施，显示其处于严重疲劳状态。
此外，事故发生前车速约为80公里/小时至86公里/小时，高于事发路段限速（大车为60公里/小时），超过限定车速33%至43%。
另经技术鉴定，排除驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾、车辆故障以及其他车辆干扰等因素，导致大客车失控碰撞的嫌疑。
2发车程序是否违规？
顶班发车，驾驶员签名系伪造；安检员未严查证件、核对人数
洛阳至成都客运班线全长约1100余公里，途经连霍高速公路、京昆高速公路，班车类别为直达，中间无停靠站点，完成来回一个趟次的运输任务约需2天。
事发前，经营该客运班线的有两辆车，一是四川汽车运输成都公司所属的川AE0611号大型卧铺客车，另一辆为洛阳交运集团所属的豫C91863号大型卧铺客车，两车均由聂电周等人承包经营。
2017年8月8日，"川AE0611号"由成都发车前往洛阳。出站时驾驶人为王百明和冯公浩，但四川汽运成都四公司填写的为王百明和秦喜伟，与实际不符。
次日客车到达洛阳后，因故障需要维修，不能继续发车。8时许，还承包了豫C88858号大客车的聂电周，私自找到洛阳交运集团客运六公司经理助理兼经营科长高水立，申请顶班发车，明确顶班驾驶人为聂电周、张海波、董双全。
高水立在未与全部3名驾驶人见面的情况下，提供一张有公司经理签名的空白《驾驶人安全责任书》并加盖公章，3名驾驶人均未在责任书上签字。张海波携带申请材料，为豫C88858号大客车办理临时客运标志牌。
8月9日10时许，张海波携带临时客运标志牌、安全责任书等，到锦远汽车站办理报班发车手续。
两小时后，豫C88858号大客车发车。经查，车辆出站时仅有王百明和秦喜伟两名驾驶人的签名，秦喜伟签名系伪造。
8月10日8时46分，王百明驾驶车辆到达成都市城北客运中心。
当天14时01分，王百明在没有进行车辆例检的情况下，办理报班发车手续，并从城北客运中心出发。
出站时，安检员秦波上车检查，但没有严格检查相关证件、没有认真核对出站乘客人数，驾驶人也未在出站登记表上签字确认。该车出站时实际为41人，其中19人未购票上车。
▲2017年8月11日，救援人员在事故现场展开救援。图片来源/新华社
3道路设计有无问题？
未按标准设计加速车道与货车道分界线宽度，也未开展核查
事发路段位于西（西安）汉（汉中）高速公路，属于京（北京）昆（昆明）高速公路在陕西省境内的一段，于2002年9月开工，2007年9月建成通车。
调查报告指出，事故现场位于高架桥梁和秦岭1号隧道的相接处，道路右侧为秦岭服务区，大车限速60公里/小时，小车限速80公里/小时。隧道入口右侧端墙上设置有警告标志，正下方设置有黄色闪烁警示灯。
其中，隧道部分净宽10.5米，隧道入口洞门两侧设置有立面标记；桥梁部分为15.25米等宽设计，两侧采用混凝土护栏，直接连至隧道洞门端墙处，入口右侧检修道内边缘距桥梁护栏内侧5.13米，道路横断面组成为客车道、货车道、从服务区驶入主线的加速车道及硬路肩四部分，宽度分别为3.75米、3.75米、3.75米、2.85米，加速车道全长198.8米，在隧道入口前11.5米处汇入行车道。
▲事发路段航拍图。
经查，事故路段施工图设计时间为2000年12月至2002年10月，桥隧衔接方式、道路线形、平纵横指标、交通标志及照明设施设置等，均符合当时的相关标准规范要求。事发时，桥梁路面与隧道间没有设置过渡衔接设施。
调查组认定，西安公路研究院在2014年西汉高速公路养护中修工程施工图设计时，未按标准设计事发路段加速车道与货车道分界线宽度，也没有对分界线宽度是否符合标准开展核查。
此外，陕西高速集团未严格执行技术标准，对上述工程施工图设计审查中，事发路段分界线宽度不符合标准的问题失察，应当承担相应责任。
4伤亡为何如此惨重？
桥梁右侧路灯均未开启；超速致车内座椅脱落，乘客被挤压
经现场勘查，事故车辆停于秦岭1号隧道口外右侧长11.5米、宽5.13米的长方形区域，车头与隧道洞口右侧端墙碰撞，车头至前轮间的车身发生塑性变形，前轮之后车身基本完好。
车头左前上部撞击在端墙上的警告标牌中上位置，黄色闪烁警示灯被撞坏，现场路面未见制动和侧滑印痕。
▲2017年8月11日，救援人员在事故现场救援。图片来源/新华社
事故为何造成重大伤亡？调查组认为，事故现场路面视认效果不良。事发当晚事发地所在桥梁右侧5个单臂路灯均未开启，加速车道与货车道间分界线局部磨损（约40米），宽度不满足要求（实为20厘米）。在夜间车辆高速运行情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响。
其次，车辆座椅受冲击脱落。经对同型号车辆座椅强度进行静态加载试验表明，当拉力超过7000牛顿时（等效车速约50公里/小时），座椅即会整体脱落。
此次事故中大客车冲撞时速超过80公里/小时，导致车内座椅除最后一排外，全部脱落并叠加在一起，乘客基本被挤压在座椅中间。
调查报告还提到，京昆高速公路1153公里至1172公里路段（包含本次事故地点）被公安部列为2014年度"全国十大高危路段"。
对此，陕西省公路局于2015年3月20日下发通知，要求陕西高速集团尽快委托具有相应资质的咨询单位，对事故多发路段认真分析原因，提出切实有效措施消除安全隐患。
经查，陕西高速西汉公司于2015年底完成安全隐患整治工作，但未在事故地点采取治理措施。
此外，陕西高速集团秦岭管理所未按照要求开展日常巡查工作，在没有经过专项论证的情况下，凭经验长期关闭事发路段引道照明灯。
▲现场救援情况。图片来源/新华社
5主管部门是否失职？
被认定为生产安全责任事故，28人被立案侦查32人受处分
调查组认为，陕西安康京昆高速"8·10"特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。有关企业安全生产主体责任不落实，地方交通运输、公安交管等部门安全监管不到位等，是事故发生的间接原因。
洛阳交运集团和四川汽运成都公司道路客运源头安全生产管理缺失，没有严栺执行顶班车管理、驾驶人休息、车辆动态监控等制度，违法违规问题突出；洛阳锦远汽车站和成都城北客运中心在车辆例检、报班发车、出站检查等环节把关不严，导致车辆违规发车运营；陕西高速集团未认真组织开展事故路段的道路养护和安全隐患排查整治工作。
洛阳市、成都市交通运输部门未严栺加强道路客运企业及客运站的安全监督检查，对相关企业存在的安全隐患问题督促整改不力；洛阳市公安交管部门对运输企业动态监控系统记录的交通违法信息未及时全面查处；事故车辆沿途相关交通运输部门对站外上客等违法行为查处不力，公安交管部门对超速违法行为查处不力；陕西省公路部门对事故路段安全隐患排查整改不到位的问题审核把关不严。
▲大客车碰撞隧道事故造成36人死亡。图片来源/新华社
此外，洛阳市政府落实道路运输安全领导责任不到位，没有有效督促指导洛阳市交通运输部门依法履行道路运输安全监管职责。
包括陕西高速集团、西安公路研究院、陕西省公路局、安康市公安局交通警察支队高速公路交通警察大队，成都、德阳、绵阳等事故车辆发车及途经地区交通运输管理部门，均存在不同程度的监管不力、流于形式等问题，存在失职情形。
目前，公安、检察机关已对肇事客车主要承包人聂电周等28人立案侦查，有关部门对洛阳市副市长张世敏等32名地方政府、有关行业部门和单位相关人员给予党纪、政纪处分。
调查组建议对事故有关企业及主要负责人的违法违规行为给予行政处罚，并对相关企业责任人员给予内部问责处理。
此外，鉴于河南省对事故发生负有主要责任，陕西境内5年发生3起特别重大道路交通事故，责成两地省政府向国务院作出深刻检查，认真总结事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
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