单位概况：
2009年2月22日2时20分，山西焦煤集团西山煤电公司屯兰煤矿南四采区发生特别重大瓦斯爆炸事故。该矿位于太原市下辖的古交市，是年产煤500万吨的高瓦斯矿井。有别于以往的非法小煤矿事故，屯兰矿难发生于重点国有煤矿，瓦斯监测和井下通风系统完备，因此屯兰矿难被认为“人祸”因素居主。
屯兰矿属于山西焦煤集团旗下的西山煤电集团公司，是山西焦煤集团西山煤电公司的一座现代化大矿，年生产能力460万吨，属高瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量为256立方米/分钟。井田面积73.33平方千米，工业储量10.28亿吨，可采储量6.28亿吨。
屯兰煤矿是国有重点煤矿，在世界上首家将“大断面支护”用于煤矿开采，这一技术曾获“国家科技进步一等奖”。
屯兰煤矿还安装了全套瓦斯监测系统，遗憾的是，爆炸发生前，瓦斯监测系统显示完全正常，这令许多专家对其安全性产生怀疑。
事故原因：
屯兰矿这样一个高瓦斯矿井，12403工作面1号联络巷共37米长，有25米左右处于微风，导致瓦斯积聚，这是其一;第二是局部通风机和开关按规程设计应该在轨道下安装，结果2月5日安放在了1号联络巷下;第三，瓦斯检查是在风机的吸风口进行的，没有检查到开关和电器附近，没有在25米瓦斯积聚的地方检查，事故直接原因就源于这三个方面。开关内部爆炸，引起瓦斯爆炸，又引起瓦斯抽放管爆炸，连锁反应导致这样一起重大、惨痛的事故。
事故处理：
事故发生后，山西省立即启动了应急救援预案，国务院亦成立了山西焦煤集团屯兰煤矿瓦斯爆炸事故调查组。
屯兰矿难共造成78人死亡、114人受伤，直接经济损失2386万元。
41名事故责任人受到责任追究，并依法对屯兰矿罚款400万元。其中，六名责任人被移送司法机关追究刑事责任，包括屯兰矿矿长尹根成、总工程师张文昌等。
此外，35名事故责任人受到党纪、政纪处分。原西山煤电集团公司董事、总经理张能虎被撤职、并被撤销党内职务;山西焦煤集团董事、西山煤电集团公司董事长李建胜被行政降级、并给予党内严重警告处分;山西焦煤集团董事长、党委书记白培中被给予行政记大过处分。
事故教训：
一、观念彻底更新，理念根本转变。
坚决树立“瓦斯不治，矿无宁日”，“瓦斯治理是企业生存和发展的“生命工程”、“和谐工程”“多抽一方瓦斯，多保一分平安”，“抽采瓦斯就是解放生产力，治理瓦斯就是发展生产力”等先进理念;全力推行开采保护层和区域预抽等最可靠、最有效的瓦斯治本之策;实现三个转变，即治理瓦斯由“局部治理”向“区域治理”，由“过程治理”向“超前治理”，由“管理措施型”向“技术工程型”转变，建设高标准的瓦斯综合治理示范矿井。
二、建立健全双巷间横贯、角联巷道、高冒区等薄弱地点通风、瓦斯管理制度，消除盲区，消灭盲点。
消除井下风流不稳定的角联巷道，减少双巷间横贯、高冒区，明确管理部门负责人，制定专项措施，并设点观察，不间断检查，坚决杜绝无风、微风、瓦斯积聚。
三、提高局部通风管理标准，严把局扇“五专一化一切换”关。
井下局扇必须严格按照《规程》要求安设在进风流中，做到“五专一化一切换”，即专项设计，专项措施，专人安(移)装，专人验收，专人管理;局扇采用“定置化”管理;推行局扇“单双日切换”。
四、简化优化通风系统，提高矿井抗灾能力。
简化优化通风系统，矿每季度、子公司每半年、山西焦煤每年进行一次矿井通风系统安全可靠性评价;最大限度地减少矿井通风设施数量，强化并提高通风设施质量和强度。风桥原则上全部采用自然风桥，若确需施工人工风桥，必须制定专项设计、专项措施。人工风桥原则上浇注混凝土厚度不小于一米;风门全部永久化，并实现闭锁;服务年限超过3个月的其它通风设施必须全部永久化。
五、提高标准，严格瓦斯浓度掌控。
井下所有地点瓦斯浓度必须按《规程》规定控制，所有进风风流不超过0.5%;回风不超过1%，有条件的不超过0.8%;总回风不超过0.75%;专用回风巷中放瓦斯横贯与回风横贯间的特殊地段瓦斯浓度不得超过1.5%，任何人不得放限。
严格回采面专用回风巷和专用回风巷内特殊地段的管理，必须设置栅栏，揭示警标，除瓦检工外任何人不经批准不得入内。如遇特殊情况确需进入专用回风巷作业时，必须制定专项措施，逐级审批。并且要严格控制人数，明确专人负责、专人监管。
六、瓦斯超限即是命令，瓦斯超限就是最大的隐患，瓦斯超限就是事故。
瓦斯超限即是命令，必须立即停止作业，切断电源，撤出人员，逐级上报。
瓦斯超限就是最大的隐患，必须查明原因，采取措施，进行处理;只有确认隐患消除，通风系统稳定，瓦斯不超限的情况下才能按程序逐步恢复生产。
瓦斯超限就是事故，瓦斯浓度超过1%、2%、3%，分别由矿、子公司、山西焦煤分级组织分析、追查，并制定整改防范措施;对同一地点、同一区域、同一矿井长时间、重复或反复出现的瓦斯超限事故提高一个级别由子公司和山西焦煤联合组织分析、追查。
七、加强矿井瓦斯监测监控建设和管理提高事故预警能力和反应能力
为充分发挥监测监控系统是煤矿预防瓦斯事故的“千里眼”、“顺风耳”作用，必须严格按照AQ1029-2007标准高质量、严要求，建立瓦斯监测监控系统，并加强管理。
监测监控系统必须做到：设备齐全、数据准确、断电可靠、处置迅速;管理机构健全、人员到位。
出现故障就是事故，接事故分级进行追查处理，并按故障应急预案进行及时处置。
八、所有电气设备必须安设在进风流中，严禁安设在无风、微风、风流不稳定的巷道(峒室)内。
所有电气设备包括开关必须按照规程要求安设在进风流中，严禁安设在无风、微风、风流不稳定的巷道(峒室)内。若不能满足上述条件，必须制定专项措施，逐级审批，并配套设置瓦斯传感器，设点检查瓦斯。
九、及时淘汰国家明令禁止使用的电气设备，存在安全隐患的电气设备一律不准入井。
按照国家规定及时淘汰国家明令禁止使用的电气设备，对目前仍在使用的，由矿长组织，机电矿长负责定时间、定任务、定资金在年底内完成，最迟不得超过2010年底。
严把电气设备入井关，对存在安全隐患的电气设备入井的要严肃追查。
十、采掘布置合理，衔接关系正常，抽、掘、采平衡，“四量”符合要求。
井下作业队组一律不准超过《规程》规定，一个采区内同一煤层最多只能布置2个回采面和4个掘进头;突出矿井突出煤层一个采区内最多只能布置1个回采面和2个掘进头。
抽采达标煤量要求与准备煤量相一致，最低不能低于回采煤量，“四量”由矿长组织落实。在矿长任职期间，每年对“四量”进行考核。
十一、全力以赴加大瓦斯抽采力度，千方百计实现达标生产。
高瓦斯矿井瓦斯抽采率要逐月递增，回采面必须在2009年底全部抽采达标，最迟不超过2010年6月底;所有矿井必须在2010年底前全部抽采达标，并争取在“十二五”末实现高瓦斯矿井低瓦斯状态生产。
十二、提升煤与瓦斯突出矿井防治标准和水平。
煤与瓦斯突出矿井以及有煤与瓦斯异常涌出现象的矿井必须明确目标，制定规划，确定重点，有计划地推进保护层开采和区域预抽，做到“不采突出面，不掘突出头”，同时严格落实“四位一体”防突措施。
背、向斜构造，逆、正向断层，冲刷剥(侵)蚀，滑(错)动，以及煤体遇有软分层等特殊地点;近距离煤层作业，揭煤，穿煤(包括不明煤层)等特殊作业必须编制专项防突设计，采取有效防突措施。
十三、所有矿井必须限期淘汰过滤式自救器，全部使用隔离式自救器。
提高个人防护装备标准，增强群体抗灾能力，高瓦斯矿井、煤与瓦斯突出矿井必须在2010年6月底前，其它矿井在2011年底前，全部使用隔离式自救器。
十四、严格控制井下作业人员数量。
每个矿井口、采区口、采掘头面必须设置牌板明确当班作业人数，严禁超定员入井、作业。矿长负责控制全矿井入井总人数，采区区长负责控制全采区入井总人数，队长负责控制全队组入井总人数。严格控制煤与瓦斯突出矿井人数：掘进头不超过10人/班，采区不超过40人/班。
十五、严格落实矿、科领导下井规定。
严格落实矿、科领导下井规定，推行矿副总以上领导零、四点班走动巡查制度。由调度室设定路线、时间、班次、人员，确保不留死角，不出现盲区;巡查领导，对所巡查头、面及沿途负安全管理责任。
特殊地点、特殊作业：过断层、过构造、揭煤、贯通、排瓦斯、初采、初放、末采等，必须安排矿、科领导跟班、带班。
由各级组织人事部门牵头，定期或不定期对干部下井情况进行检查督导，每月通报。
十六、强化标准规范学习，提高业务技术水平。
在全集团公司开展《煤矿瓦斯抽采基本指标》、《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》、《防治煤与瓦斯突出规定》等规定规范和标准的学习，考试成绩纳入个人安全绩效考核中。
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