事故概况：
事故当日，14时左右掘进队、采煤队分别召开班前会。15时10分左右22名掘进工、26名采煤工、18名辅助工相继入井。工作一段时间后由于煤仓满，刮板输送机停止运行，采煤队带班长孟万山向井下值班室打电话汇报，由于没有人接电话，孟即去煤仓查看，在去煤仓的路上听到“轰”的一声，井下发生瓦斯爆炸事故。
事故原因：
1.矿井通风管理不到位。矿井通风系统不合理，不稳定，通风设施不完善、质量差，漏风现象严重，导致西二采区产生循环风;矿井简易投产，急于见效，没有专用回风巷，采区通风不合理。
2.矿井瓦斯管理混乱，瓦斯检查失控。瓦斯监测监控系统不完好、运行不正常，瓦斯传感器数据不真实，有些探头损坏，未能及时检修维护，并在4205运输顺槽、4205回风顺槽没有接瓦斯电闭锁，在瓦斯超限的情况下不能断电，瓦斯监测监控系统形同虚设。全矿共有8台光干涉瓦斯鉴定器，其中7台不合格。事故当班使用的2台瓦检仪均不合格，光干涉条纹粗，不清晰，读数困难，其中1台漏气，不能准确有效检查瓦斯浓度。瓦检员在井下交接班，接班瓦检员不带自己的专用瓦检器，瓦检器不升井，当班瓦检员使用上班的瓦检器。矿井每班只有2名瓦检员，负责1个采煤工作面、5个掘进工作面和各硐室、密闭等20多个点的瓦斯检查，采掘工作面没有专职瓦检员，人员配备不足。瓦斯检查制度不落实，空班漏检;放炮员没有执行“一炮三检”、“三人连锁”放炮制度。
3.防尘洒水制度执行不严，防尘措施落实不够，有防尘洒水系统但使用效果不好，巷道、煤壁、设备等积尘、浮煤较大，未按规定及时冲洗。掘进巷道没有隔爆设施。
4.矿井机电管理混乱。现场勘察4205运输顺槽掘进工作面有2盏矿灯和煤电钻失爆，同时在该巷附近发现有电缆鸡爪子、烟头等;瓦斯电闭锁没有接入;瓦斯监控系统没有实现瓦斯超限断电功能;矿井单回路供电，无备用电源。矿灯、煤电钻、放炮器、瓦斯传感器没有MA(煤矿安全标志)。全矿只有2名防爆检查员，机电防爆检查工作不到位。
5.掘进队(包工队)管理混乱。井下使用大量外包工从事掘进作业，没有建立有效的管理制度。矿井所有掘进工作由外包工队承包，包工队长长期不下井，只委托几名班长在井下带班，疏于管理。包工队长随意聘用和调换工人，而且允许未经安全培训的外包工下井工作。83名外包工有20人未经岗前培训。22名特殊工种有8名无证，全队只有1名有证放炮员，而且担任班长，不从事放炮作业。特种作业人员分工不明确，交叉作业。放炮员不是专职放炮员。班长兼职放炮员和瓦斯员，“三人连锁”放炮成为“一人三职”放炮。矿井用工制度混乱，井下掘进作业全部使用外包工，但又没有建立有效的管理制度。以包代管，井下作业各自为政，没有实行统一的安全管理。招用的外包工队没有合法用工合同，无上岗考核制度。
6.矿井安全检查不到位，监管力量配备不足。煤矿安全科安全检查人员数量严重不足，难以完成有效的安全检查。对外包工队监管不严。井口检身把关不严，井下外包工队区域发现烟头。下井工人不带自救器。
7.矿井职工安全培训和教育工作不到位。事故当班下井66人中未经培训16人，其中外包工队12人，回采队4人。招用外包队人员未全部进行岗前培训，特殊工种也没有资格证书，外包队负责作业区域内没有经培训合格的瓦检员、放炮员。
8.管理体制不顺，安全生产责任制不落实。矿级领导班子既是山西省离柳焦煤公司的领导班子，又是下属4矿3厂的领导班子，不能集中精力研究解决安全生产管理问题，主管“一通三防”工作的总工程师和安全生产工作的副矿长负责4个矿的工作，精力分散;机电副矿长长期驻外跑项目，对机电工作很少过问，从1999年1月至事故发生近4年时间，安全生产主要科室人员长期短缺，不及时配齐配足人员。安全生产责任制不能落实，导致安全管理混乱、隐患得不到及时解决处理。
9.吕梁地区行署及有关部门对党和国家安全生产方针、政策贯彻落实不够，对地方国有煤矿的安全专项整治工作抓的不力，对该矿管理体制不顺、领导班子不健全的问题未能及时解决。
6633
