一、事故的经过和原因
(一)事故前运行方式
220千伏竹溪变#1主变带35千伏Ⅰ段母线运行，格力专线366开关、35千伏#1所用变、Ⅰ段母线压变、电容器361开关均在35千伏Ⅰ段母线运行，电容器362开关处于冷备用状态。
(二)事故经过
220千伏竹溪变电站35千伏开关设备为室内柜式设备。根据公司检修工作安排，2009年3月17日“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”，进行“35千伏电容器361开关、流变、避雷器、电容器组及电缆预试、检修保养，3613闸刀检修工作”。
3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布置完现场安全措施后，9时23分当值值班员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613闸刀检修工作。
9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间工作交接后，何×组织实施现场工作。11时试验工作结束，并填写了试验记录。
11时20分左右，开关一班刘××(死者，男，36岁，本科结业，1995年参加工作)、丁×两人在肥西变检修工作结束，张×、穆××在莲花变检修工作结束后，四人会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。
11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人(监护人)也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，检修人员立即停止手上工作，帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。灭火完毕后，刘××神志清醒，并有自主意识。紧急拨打120求救，120救护车于11时40分左右将伤员送往医院救治。经医院诊断，伤者烧伤面积50%，Ⅱ-III°，立即施行静脉置管、吸氧等治疗。伤后4小时清创、行气管切开术等。3月18日下午，上电医院的专家会同安医的专家共同对伤者进行了会诊，认为伤势可控，无明显生命危险。至19日14时前伤员伤情稳定，能进流食，并可以做简短交流。3月19日14时后伤员伤情突然恶化，16时许医治无效，死亡。
事故调查组查验了作业指导书、工作票等资料，对工作负责人、工作监护人、工作许可人进行了详细询问，确认本次检修没有安排刘××进行需要开启绝缘隔板的任何工作。
发生事故的开关柜绝缘隔板活门连杆机构有两组，分别安装在开关柜内两侧，紧贴柜侧板，距离地面300-400mm。事故调查组利用同类型开关柜进行了动作模拟，发现必须仔细找准位置、用较大的力气踩踏或按压才能开启隔板活门，因此，“误碰”连杆机构开启活门的可能较小。
基于上述调查分析，事故调查组认为事故过程是：刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查，还试图观察静触头盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时，身体失衡。此时，隔板活门正处于开启状态，刘××右上肢深入到隔板内，造成触电。
(三)事故原因
1. 直接原因
1)工作班成员刘××(死者)安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识，超出布置的任务范围开展工作，擅自踩踏隔板活门传动连杆，造成隔板活门开启，同时身体失衡，右上肢对带电体安全距离不够而触电。违反了《电力安全工作规程》(电气部分)第4.5.4条“高压开关柜手车开关拉开后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定，是造成本次事故的主要直接原因。
2)当天工作刘××没有按照规定穿着全棉工作服，而是穿着非棉质的夹克衫等服装，在电弧的作用下迅速燃烧，并发生粘连，加重了电弧灼伤的程度，是本次事故扩大的直接原因。
2. 间接原因
1)工作监护制度执行不力。当天开关柜内检查工作是小组最危险的工作内容，但小组负责人(监护人)在分配工作任务后没有始终监护刘××的动作。违反了《安规》3.4.1条中“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”。小组负责人(监护人)在当事人有危险行为时未能及时发现并有效制止，是导致事故的主要间接原因。
2)工作负责人危险点分析不到位，关键危险因素未能有效辨识，安全技术交底不彻底，违反《安规》3.2.10.2第三款“工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”。本次工作中，工作负责人在进行安全交底时仅交待母线带电、两侧开关柜带电等简单内容。由于母线带电的提示不够清晰，工作班成员对带电部位缺少清晰的概念，造成工作班成员及当事人对于触电的危险认识不足。是导致本次事故的另一间接原因。
3)工作许可人安全措施设置存在严重漏洞，在许可工作过程中对安全措施的交代不清晰、不具体。违反了《安规》4.5.3和4.5.4条关于设置“止步，高压危险!”标示牌的规定和3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和工作过程中的注意事项”的规定，未能提醒工作负责人等注意手车柜内触电危险。也是本次事故的间接原因之一。
二、暴露问题
1. 安全意识淡薄，工作人员工作过程中未严格执行《安规》要求，工作过程盲目，未按规定着装，没有养成安全工作的习惯。监护人员没有全过程认真履行监护责任。工作前未能全面做到作业任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。
2. 安全素质不高，教育培训工作效果不明显，工作中应用的作业指导书对工作的指导性不强，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性，安全风险辨识不全面不彻底。现场安全措施的确认、交代和安全技术交底内容不清晰，不具体，操作性不强。
3. 作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强。在出现其它工作需要处理的时候人员调配随意性大，未能严格控制工作负责人、工作班人员的变更。
4. 工作节奏控制不合理，工作人员任务分配较多和工作场所变动给现场作业风险控制增大了难度，现有的人员素质和管理水平呈现出差距。
5. 35kV开关柜(KYN-40.5型，江苏东源产智能型中置式开关柜)手车开关拉出后，柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体手车轨道仓室内，没有可靠的防护措施和安全警示标志。
三、整改与防范措施
(一)立即开展停工整顿
1. 合肥公司所有生产单位立即停工整顿一周，其中修试所延长整顿一周，整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，修试所整顿工作安监部派人参加;3月29日前完成，整顿过程由合肥公司分管运行的副总工、安监部主任负责组织检查。
2. 省公司派出以安监部主任为组长的督导组协助整顿工作。要求整顿做到四个确保：确保《安规》培训效果得到改进、执行力得到提高，确保生产和安全管理工作得到细化、落实，确保习惯性违章查找、纠正取得实效，确保现场作业风险控制得到落实。督导组于3月19日成立并进驻工作。督导组编写督导情况报告和深化整顿的建议，并于3月29日前完成。
(二)加强《安规》培训教育
1. 立即分级组织开展《电力安全工作规程》学习、反思、培训和事故案例教育，组织严格、适合一线人员与作业特点的考试，不能通过考试的暂停工作资格;并组织一次《安规》的集中培训。由合肥公司分管安全生产副总经理负责，3月底前完成。
2. 组织专家剖析《安规》条款，层层建立公司、工区的《安规》培训师资和班组的培训骨干队伍，按照专业工作特点明确、细化关键条款的执行要求。该工作由合肥公司安监部主任负责组织，5月23日之前完成。
3. 领导和管理人员由省公司组织考试，同时调考其他生产单位相关人员。由省公司安监部主任负责，6月10日之前完成。
4. 加强对生产作业、现场安全相关制度的梳理、学习和教育。由各工区主任负责，5月23日之前完成。合肥公司分管运行副总工会同工会、生产部、安监部负责检查。
(三)加强两票的管理，严肃“两票三制”的执行
对工作票从签发、审查、许可、执行到终结的全过程开展检查、梳理和分析。严肃工作负责人和工作班成员的变动以及对工作任务的增加、变更。5月23日前完成。合肥公司安监部主任、生产部主任负责组织各专业安全员、技术人员负责对“两票”的检查，每月统计两票的合格率，给出评价、整改意见，并从3月份起持续开展。
(四)规范同类设备检修时安全措施的设置，开关检修时应在柜内仓室设置能可靠防止触电的临时遮拦，并按照规定装设“止步，高压危险”标示牌。明确规定在母线和出线没有转检修状态前，禁止进入开关柜仓室开展工作，相关反事故措施由省公司生产部会同安监部提出，4月10日前完成。
(五)彻底反思现场安全措施落实环节、安全注意事项交底环节、签字签名手续办理等环节中存在的问题，采取果断和有效措施予以规范，解决安全措施交底、确认不能切中关键因素的问题;由各工区主任负责开展反思工作，4月5日前完成，合肥公司分管运行副总工会同安监部主任、生产部主任负责组织检查反思情况。
(六)严格规范生产和工作现场着装，按照规定配发、穿着工作服。由合肥公司人资部、工会负责落实，由工会主席负责组织检查。
(七)扎实开展反违章工作
1. 深化安全事故回头看，健全公司、工区和班组层面反违章制度、考核奖惩机制。开展安全警示教育，进一步强化各级人员安全意识，深刻认识违章的危害性，重点查纠国家电网公司发布的《典型违章100条》，加大反违章工作力度。由各工区主任、安监部主任负责组织，分管安全生产副总经理负责检查，4月23日前完成阶段性工作。
2. 彻底排查实际工作中存在的习惯性违章，结合事故反思和《安规》要求，建立相应机制坚决纠正、杜绝长期存在的不符合《安规》要求的习惯性违章现象。由各工区主任、班长负责习惯性违章排查，4月23日前完成，由公司安监部主任负责组织检查。
(八)组织开展人身和人为责任事故的隐患排查，重点是作业组织、作业程序、检修方法、安全设施、防护用品、作业行为等方面的隐患，同时消除作业内容不具体、工作任务上含糊的问题。由生产部主任负责组织排查，形成隐患治理报告，4月23日前完成。由分管安全生产副总经理负责检查落实情况。
四、对事故的责任分析和对责任者的处理意见
根据《国家电网公司安全生产工作奖惩规定》(国家电网安监[2005]512号文)和《安徽省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》(皖电人资[2008]124号文)规定，经公司研究决定，对本次事故的相关责任人作出如下处理。
1. 工作班成员、班组安全员刘××(死者)，安全意识淡薄，盲目作业，违章打开隔板活门造成触电，违反了《安规》第4.5.4条“高压开关柜内手车开关拉出后隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定，对本次事故负主要责任。鉴于本人在事故后死亡，免于处罚。
2. 小组负责人(监护人)丁×，安全监护不到位，没能及时发现和纠正作业人的行为错误，致使触电发生，违反《安规》3.2.10.4条“监督被监护人遵守本规程和现场安全措施，及时纠正不安全行为”等规定，对本次事故负次要责任，给予留用察看一年处分。
3. 工作负责人何×危险点分析不到位，未能有效辨识关键危险因素，安全技术交底不彻底，违反《安规》3.2.10.2第三款“工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”的规定， 对本次事故负有次要责任，给予行政记大过处分。
4. 开关一班班长吴×，安全风险培训教育组织开展不力，班组安全管理失控，对本次事故负有次要责任，给予行政记大过处分。
5. 工作许可人陆×，设置安全设施存在严重漏洞，在许可中，对安全措施交待不清晰、不具体，违反了《安规》4.5.3和4.5.4条关于设置“止步，高压危险!”标示牌的规定和3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和工作过程中的注意事项”的规定，对本次事故负有次要责任，给予行政记大过处分。
6. 修试所主任郑××、书记张×、副主任杨×，安全管理和教育不严，班组安全生产责任制不落实，对检修工作人员违章行为查处不力，对本次事故分别负有主要领导责任和直接领导责任，给予修试所主任郑××、副主任杨×撤职处分，建议合肥供电公司党委给予修试所支部书记张×撤销党内职务处分。
7. 变电运行当值值长李××、运行中心副主任(副班长)唐××、运行中心主任(班长)冯××对班组安全管理不到位，给予行政记过处分。
8. 变电工区分管副主任程×对工区安全管理不严格，给予行政记过处分。
9. 变电工区主任聂××、书记张××对工区安全管理和安全教育不力，给予行政警告处分。
10. 合肥供电公司副总工兼生产部主任江××，生产工作组织安排不合理、安全措施布置不到位，对本次事故负有管理责任，给予行政警告处分。
11. 合肥供电公司分管运行副总工张××、安监部主任王××对本次事故负有管理责任，各扣罚6000元。
12. 合肥供电公司分管安全生产副总经理张××抓安全管理工作不严，对此次事故负有领导责任，给予行政警告处分。
13. 合肥供电公司总经理常××、党委书记王××，对此次事故负有领导责任，给予行政警告处分。
14. 给予合肥供电公司领导班子其他成员各扣罚3000元，并对合肥公司罚款10万元.
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