事故概况:
6 月8日,漳州长泰县供电公司武安中心所工作负责人刘××与王××持低压工作任务单,执行单相低压电能表安装任务。王××在作业前未按低压工作任务单要求实施停电(即拉开表箱总电源空开),在作业中脚穿凉鞋站在表箱下方消防增压泵外壳及旁边铁杆第二层。作业过程中,王××触及带电的表前线,造成人身触电,经抢救无效死亡。
事故原因:
装表人员没有根据低压工作任务单明确的停电装表要求,未拉开空开,带电装表作业;而带电装表接电也未按照低压带电作业和装表接电要求,执行《安规》(线路部分)第7.3.1条规定“采取防止短路和电弧灼伤的措施”,穿绝缘鞋、戴手套、站在干燥的绝缘物上。间接原因是工作票执行流于形式,低压工作任务单停电执行人栏在出工前就已经签名;工作负责人在现场没有履行监护职责。
漳州长泰县供电公司发生触电事故
事故暴露问题:
1.员工安全意识薄弱、技术素质低下。长泰事故,工作人员在出工前就已经在低压工作任务单停电执行人栏签名,暴露出工作票执行长期流于形式,写一套、做一套的严重问题。装表作业人员穿凉鞋工作,对于随手就可以拉开的电源开关视而不见,反映出个别员工安全意识极端薄弱。
2.安全管理不落实,管理人员没有到岗到位。省公司今年4月份下发了《加强特殊时段、非计划性及小型、分散作业安全管理规定》,要求事故抢修等非计划性作业必须有管理人员到现场管控,出发点就是因为事故抢修等非计划性作业和装表接电等小型分散作业安全风险比较高,必须加强管控。
3.县公司对供电所生产业务缺乏管理和协调。古田事故中,6月8日黄田供电所对两条10kV线路进行故障排查抢修,仅莪西支线就有20km长,作业人员仅5人(含兼职驾驶员1名),班组承载力明显不足,黄田供电所没有向公司申请支援。据调查,古田公司营销部没有设专职配网生产管理人员,供电所生产业务基本上是自主管理,缺少职能部门的监督指导,故障抢修等生产信息也没有向营销部汇报。
4.配网生产规章制度不完善。各基层单位配调规程对10kV线路单相失地故障的查找规定不明确,也不统一。
5.安全生产整顿力度不够,措施不落实,管理不闭环。公司近年多次开展配网和低压作业的专项整治,例如去年永定“6.17”事故后,反事故措施明确要求要收缴低压装表班的铝合金梯,配置绝缘梯。在长泰事故中,现场存在工作空间受限的情况,但是事故调查发现工作人员原本也是打算使用铝合金梯子工作。古田公司的事故,与去年石狮公司“9.10”原因如出一辙,说明事故教训没有真正吸取。
6.双电源管理和漏电保护器管理不到位。古田公司黄田供电所对双电源用户没有登记、没有普查、平常没有管理。事故发生后排查有4处移动基站自备发电机接入方式均为绕过双投开关,直接接入用电设备空气开关。长泰公司部分早期安装的负荷侧总表箱进线开关没有带漏电保护器。
7.农电企业劳动合同管理不到位。长泰公司王建荣身份是劳务派遣工,但是合同只签到2009年12月31日。同批次人员之后有续签合同,但是当时漏签了王建荣等3人合同。
事故教训:
1.切实吸取事故教训,举一反三查隐患。长泰、古田供电公司两个事故单位和漳州、宁德两个主管电业局要按照“四不放过”的原则,针对事故暴露出来的管理问题,制定事故防范对策措施,开展安全生产专项整治和帮扶,严肃处理事故责任人员。在全系统组织开展“关爱生命,从我做起”大学习、大讨论安全日活动和安全生产“三项行动”,提高员工安全意识和执规能力。
2.找准管理问题,落实安全责任。事故暴露出的安全管理不落实、生产管理不协调、规章制度不完善、用工管理劳动组织不规范和员工教育培训实效性差的问题,有关职能部门按照“谁主管、谁负责”和“谁实施、谁负责”的原则,认真落实6月13日省公司分析会确定的11项事故防范措施,形成长效机制。各单位经法部要通过企业管理综合评价,查找本企业安全生产管理上的问题,督促责任部门改进管理。
3.加大生产现场执规检查和考核力度,严肃查处违章行为。各单位要按照省公司要求,组建专门的执规检查队,全面开展生产现场执规检查,及时发现和纠正违章行为,落实严重违章强制待岗制度。要进一步完善“反违章”机制,建立班组、车间违章管理责任连带考核机制,激励车间、班组开展违章自查自纠,形成“违章行为、人人喊打”的氛围。
各级安监人员要深刻反思安全监督工作是否到位、是否有效。要带头学好、用好安全规程制度,在监督的同时加强辅导、指导、引导。要增强安监工作“治病救人”、“积德行善”的自豪感和使命感、责任感,坚持原则,大胆工作,做到检查认真严肃、教育深入有效、考核严格公正。
4.切实落实安全生产责任制,认真履行安全职责。各级管理人员要认真对照岗位安全职责,梳理本岗位安全管理日常工作并落实到具体的工作上。要着重抓好基本安全生产条件建设,凡是没有开展作业安全风险辨识分析、没有制定完善的安全施工方案(或作业指导书、标准作业卡),没有按《安规》要求办理工作票,没有做好施工安全措施的,决不允许开工。各级领导要认真执行重要工作到岗到位制度,深入生产一线检查指导安全生产工作。要重点检查落实现场的生产组织是否有序、技术措施和安全措施是否落实、人员的安全防护和作业行为是否规范。要加强倒闸操作的检查管控,严肃解锁钥匙管理,严格执行《安全工作守则》倒闸操作“六要八步十禁”要求,杜绝电气误操作和人身事故。