事故经过：
2004年11月1日某电厂#6机#8炉小修第一天(小修工期11月1日～11日)。8时该电厂电力检修分公司电气队召开班长会，电气队队长李某某布置#6机组小修工作，同时安排临时工邓某(死者邓某是某保洁服务中心雇佣人员，参与该电厂脱硫工程劳务工作)到电气队变压器班参加#6机组小修工作。8时30分变压器班班长周某某回班安排本班组#6机组小修工作，提出了安全要求和注意事项。8时45分班组各工作负责人到三单元办理工作票手续，陆续开始工作。9时50分班长周某某让本班检修工钟某某到网络值班室询问“#8炉电除尘变压器检修”工作票措施是否完成，是否可以办理工作票许可手续。此时，变压器班专责工王某某对马某说：“我去取螺丝平垫，你们先去，在#8炉电除尘变压器门外等我，我随后就到”。9时58分王某某来到#8电除尘变压器门外，发现马某没在，问邓某：“马某去哪了”，邓某说：“他去拿钥匙了”，随后看到马某从三单元电除尘器控制室楼梯下来。10时马某拿钥匙打开#8炉电除尘变压器间小门。马某、邓某先后进入，两人将大门打开，王某某随后进入变压器间。此时，马某说去还钥匙，王某某说一会儿再还，话音刚落马某发现临时工邓某右手触及#8炉电除尘变压器高压侧A相引线，发生触电(时间是10时01分)，王某立刻跑到近前，将邓某脱离电源，并马上进行心肺复苏抢救，同时用手机拨打120急救中心和厂职工医院电话。10时15分厂职工医院医护人员和120救护人员先后赶到，立即进行全力抢救，经抢救无效，11时30分宣布死亡。
事故原因：
1、检修工马某违反《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)有关工作票和高压室钥匙规定，在工作票正在办理、安全措施尚未到位及工作未取得许可的情况下，从三单元电除尘器控制室取得钥匙，违章打开#8炉电除尘变压器间大门;专责工王某某对马某违章行为未进行制止;在打开变压器大门后马某、王某某未对临时工邓某进行有效的监护，是造成这次事故的主要原因。
2、变压器班班长周某某违反《电业安全工作规程》(发电厂和变电所电气部分)有关工作票规定，未安排“#8炉电除尘变压器检修”工作票工作负责人参加工作，工作不负责任，造成人票分离，使此项工作无工作负责人，也是造成这次事故的主要原因。
3、电气队领导对电气队人员的管理、教育不到位，安全生产责任制不落实，工作人员安全意识淡薄，违章严重，也是造成这次事故的重要原因。
4、#8炉电除尘变压器门钥匙管理不善，保管、使用制度未落实，钥匙管理失控，也是造成这次事故的间接原因之一。
5、临时工邓某在未经许可的情况下，触及#8炉电除尘变压器高压侧A相引线，是造成人身触电死亡的直接原因。
防范措施：
1、开展“两票”执行情况的专项检查，加强“三种人”的安全教育，严格贯彻执行《中国大唐集团公司工作票、操作票使用和管理标准》，推进“两票”管理标准化工作，加强“两票”全过程监督检查，严格考核，安全措施不到位、工作未取得许可前，严禁进入作业现场，坚决杜绝无票作业。
2、加强临时用工的管理，严禁直接雇佣临时工。工程整体外包时，要按照集团公司《安全生产工作规定》第八十三条的要求认真履行发包方的安全生产职责。
3、加强对生产系统钥匙的管理，立即对全厂升压站、变电所、配电室、变压器间钥匙使用和管理进行全面检查，对目前存在的钥匙使用随意、管理不善和锁具的问题立即整改，对变电所配电室钥匙管理规定进行补充、完善，下发到班组，并认真执行。钥匙借用必须符合要求，并认真登记，坚决杜绝钥匙使用的随意性。
4、加强“危险点分析与控制”工作，认真组织班组人员学习《中国大唐集团公司危险点分析与控制工作管理办法》，提高广大职工对“危险点分析与控制”的认识，严肃认真进行“危险点分析与控制”，不折不扣地执行。各级领导、管理人员、安全员要下到生产现场检查、指导，确保“危险点分析与控制措施”能够真正落实。
5、构建安全信息网络平台，开展一日工作安全提示。将全厂每一项工作的工作内容、安全措施、危险点分析与控制措施在厂信息网络上公示于众，使之得到全体人员的共同监督。
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