事故概况:
2012年6月7日12:00左右,江西景程实业有限公司指派王某等打磨工到舟山隆昇船业有限公司1号船坞,对“浙船4#轮”船底进行打磨作业。13:20左右,浙江造船厂现场管理员顾某沿1号船坞南侧坞廊检查“浙船4#轮”检查,行至船底中部位置时,发现有人倒在坞底。倒地者头戴风帽,两腿间夹碘钨灯的灯杆(灯未熄灭)。顾某见其无反应,立即呼叫,闻声赶来的工人将碘钨灯灯杆从其身上移开,顾某将碘钨灯插头从电源插座拔离,随后一同将人抬出船底。
事故救援情况:
人被抬出船底后,确认是打磨工王某,其脸上、眼圈均发紫,嘴角流有口水,并有微弱的呼吸,随即将其送往舟山医院。途中,工友为王某实施了心脏复苏和人工呼吸抢救。送至舟山医院后,因伤势过重抢救无效死亡。
事故现场勘察:
事故发生地点位于舟山隆昇船业有限公司1号船坞内“浙船4#轮”船底中部位置,船体支撑在水泥坞墩上,距离地面120厘米,坞底地面潮湿,有一盏碘钨灯,使用220V电源,通过三相四线电源插座连接坞底廊边临时配电箱,现场散落死者使用过的蓝色安全帽一顶、风帽一顶、打磨机一台及打磨用的风动胶管。
事发现场的碘钨灯,灯管破碎,灯架为铁质,高100厘米,底座为铁制圆盘状,直径30厘米。灯罩为白色铝制,灯罩的背面用两枚铁质螺丝通过铁片与灯架连接,灯罩两边各有一个碘钨灯灯脚瓷座,因隔离瓷座凸出部位部分缺失,使接入火线(橘红色)的螺丝与铝质灯罩相接触,在通电情况下电流与金属外壳灯架导通。
事故原因和性质:
(一)直接原因。
王某安全意识淡薄,违规在潮湿环境中使用220V碘钨灯代替行灯用来照明。该碘钨灯灯脚因隔离瓷座凸出部位部分缺失,使电流通过灯脚与灯具外壳灯架导通,致使王某在移动碘钨灯具时触电,经抢救无效死亡。
(二)间接原因。
1、江西景程实业有限公司违规在潮湿作业环境中使用自备的220V碘钨灯代替行灯作为移动照明设备,违规使用绝缘破损存在缺陷的灯具,现场安全检查不力,未能有效排查事故隐患,并予以及时整改及落实相应防范措施。
2、宁波市福明造船厂指派不具备安全生产管理资格的人员从事安全管理工作,对外协单位违规在潮湿环境中使用碘钨灯代替行灯作为照明设备以及违规使用绝缘破损存在缺陷的灯具未予以有效的监督,安全生产管理不力。
(三)事故性质。
经事故联合调查组调查核定:舟山隆昇船业有限公司“6.7”触电一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。事故责任认定及处理意见:
(一)王某。江西景程实业有限公司打磨工,安全意识淡薄,违规在潮湿环境中使用220V碘钨灯代替行灯用来照明。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,不再追究其相关责任。
(二)江西景程实业有限公司。违规在潮湿作业环境下使用220V碘钨灯代替行灯作为照明设备,未及时消除使用绝缘破损存在缺陷的碘钨灯具这一事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》有关规定,对事故负有主要责任,建议市安监局对其行政处罚。
(三)秦某。江西景程实业有限公司副总经理,对违规在潮湿作业环境中使用220V碘钨灯代替行灯作为照明设备以及使用绝缘破损存在缺陷的碘钨灯具的事故隐患未予及时整改。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定,对事故负有主要责任,建议市安监局对其行政处罚。
(四)刘某。江西景程实业有限公司电工,违规在潮湿作业环境中使用220V碘钨灯代替行灯作为照明设备,未及时消除使用绝缘破损存在缺陷的碘钨灯具这一事故隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定,对事故负有主要责任,建议市安监局对其行政处罚。
(五)张某。江西景程实业有限公司安全员,现场安全检查不力,未能及时消除在潮湿作业环境中使用220V碘钨灯代替行灯作为照明设备存在的事故隐患。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定,对事故的发生负有主要责任,建议市安监局对其行政处罚。
(六)宁波市福明造船厂。指派不具备安全生产管理资格的人员从事安全管理工作,对外协单位违规在潮湿环境中使用220V碘钨灯代替行灯用来照明未进行有效的监督,未及时消除使用绝缘破损存在缺陷碘钨灯具这一事故隐患,安全检查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》有关规定,对事故负有主要责任,建议市安监局对其行政处罚。
(七)徐某。宁波市福明造船厂董事长,未建立健全本单位安全生产责任制,未制定相关的安全生产操作规程。对“浙船4#轮”进坞修理的安全生产监督不力,未及时消除在潮湿作业环境中使用220V碘钨灯代替行灯作为照明设备、使用绝缘破损存在缺陷的碘钨灯具的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定,对事故负有领导责任,建议市安监局对其行政处罚。
安全防范措施:
(一)舟山隆昇船业有限公司要对承租单位的安全生产工作统一协调管理。强化对施工场地以及设备设施出租的安全管理,要严格审查,不得将生产经营场所、设备设施出租给不具备安全生产条件的租赁单位。
(二)宁波市福明造船厂要严格按照安全生产相关法律法规的规定,加强对外包单位的安全管理,加大事故隐患排查力度,认真履行企业主体责任,尽快健全本单位安全生产责任制,制定完善本单位安全生产规章制度和操作规程,切实落实各项管理制度和安全防范措施,确保生产作业安全。
(三)江西景程实业有限公司要严肃吸取该起事故教训,严格落实企业安全生产责任制,加强用电作业施工现场和电气设施设备的安全检查,制定完善用电作业安全管理制度和操作规程,加大事故隐患排查治理力度,确保生产作业安全。