事故概况:
2000年11月底,东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封,但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许,为封闭两个小方孔,东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅,并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业,未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施,电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上,引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后,用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火,在不能扑灭的情况下,既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场,并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离,也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后,火势迅速蔓延,产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾,顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭,西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门,着火后,西南角的铁栅栏门进风,东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔,楼梯间形成烟囱效应,大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后,东北角的楼梯被烟雾封堵,其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住,人员无法通行,仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救,其余309人中毒窒息死亡,其中男135人,女174人。
事故原因:
(一)东都分店非法施工、施焊人员违章作业是事故发生的直接原因
经河南省、洛阳市公安消防部门火灾事故调查人员现场勘查和侦查人员的调查取证,并经公安部火灾事故调查专家组勘验复审,查盼“12.25”火灾是因该商厦地下一层东都分店非法施工、施焊人员违章作业、电焊火花溅落到地下二层家具商场的可燃物上造成的。施焊人员明知商厦地下二层存有大量可燃木制家具,却在不采取任何防护措施阶情况下违章作业,导致火灾发生。火灾发生后,肇事人员和东都商厦在现场的职工和领导既不报警,也不通知四层东都娱乐城人员撤离,使娱乐城大量人员丧失逃生机会,中毒窒息死亡。
此外,东都分店未经工商管理部门批准,施工前也未向消防监督部门申报,施工本身属于非法施工。
(二)东都商厦消防安全管理混乱、对长期存在的重大火灾隐患拒不整改是事故发生的主要原因
图为:河南省洛阳市东都商厦火灾事故
消防安全管理混乱。没有按照《消防法》的要求履行消防安全管理职责,各承包单位消防安全工作职责不清,消防安全管理制度不健全、不落实,职工的消防安全教育培训流于形式。
长期存在重大火灾隐患。南厦地下两层和地上第四层没有防火分隔,地下两层没有自动喷水灭火系统,火灾自动报警系统损坏,四层娱乐城4个疏散通道3个被铁栅栏封堵,大楼周围防火间距被占用等。1999年5月以来,洛阳市公安消防支队对东都商厦进行了多次检查,5次下发整改火灾隐患法律文书,要求限期整改,但东都商厦除对部分隐患进行整改外,对主要隐患均以经济困难或影响经营为由拒不整改。
违法占用消防车通道。东都商厦片面追求经济利益,于1998年8月21日以解决下岗职工再就业为名,向老城区城管中队提出《关于兴建商场街门面房的申请》,经洛阳市建委城建监察办公室越权批准,由个体业主殷某某沿东都商厦西墙兴建了南北长约60m、东西宽约2.4—2.6m、总面积约150m2的门面房,定期向商厦交纳租金,占用了唯一的一条消防车通道,又增加了新的隐患。
(三)娱乐城无照经营、超员纳客是事故发生的重要原因
1993年3月,东都娱乐城在洛阳市工商局注册登记;1996年4月变更登记,经营期限1996年5月16日至1999年12月31日。娱乐城1997、1998两年未参加年检,1998年2月28日前未按市工商局的要求更换新版营业执照(规定逾期更换的执照自动失效),此后属无照经营;1999年12月31日原营业执照到期,2000年纯属无照非法经营。2000年7—9月,国务院部署娱乐场所专项治理、证照审核,洛阳市规定9月20日审核结束,东都娱乐城所有证照均未参加审核。经查,东都娱乐城除在大检查期间伪装停业外,一直非法经营。
东都娱乐城纳客定额为200人,2000年12月25日却借圣诞节之夜,无限制出售门票及赠送招待票,超员纳客,致使参加娱乐人员高达350多人,造成大量人员死亡。
(四)政府有关职能部门监督管理不力是事故发生的重要原因
洛阳市政府有关职能部门明知东都商厦是市消防安全重点单位,存在严重的火灾隐患,既没有督促东都商厦采取有效措施进行整改,也未向市政府作过治理请示;没有对东都娱乐城1998年2月8日后的营业情况进行监督检查,致使其长期无照经营;多次向东都商厦下发《重大火灾隐患限期整改通知书》,期限届满后,经复查发现未按要求整改,按有关规定应当责令停产停业,但只做了罚款行政处罚。
综上所述,“12.25”特大火灾是由于东都分店违法筹建及施工,施焊人员违章作业,东都商厦长期存在重大火灾隐患柜不整改,东都娱乐城无照经营、超员纳客,政府有关部门监督管理不力而导致的一起重大责任事故。