事故经过：
11月13日，按照生产矿长李某班前会议安排，由矿长助理张某组织相关科室人员就10-6072风桥拆除、采区上山后部巷道进行密闭等工作进行了现场办公，确定由通风队负责拆除10-6072风桥，并在采区上山后部轨道巷和皮带巷口施工密闭。
11月22日8点班，通风队在采区皮带上山风桥以里施工了2m左右高的临时密闭墙。
11月22日四点班，综采队、通风队共同对10-6072风桥进行了拆除，通风队在六采区轨道上山口处施工了一道栅栏。
11月23日零点班至11月24日零点班，密闭工作未施工，期间，通风队组织运输密闭所需的材料。
11月23日早晨7时左右，生产矿长李某到综采队值班室与通风队政工负责人师某、综采队队长杨某一起就打开皮带上山密闭墙取渣填风桥一事进行协商，师某未明确予以制止。
11月24日八点班11时30分，通风队完成皮带上山剩余的密闭工程，15时，通风队完成了轨道上山密闭工程，并悬挂了警示牌板。与此同时，霍州煤电集团公司相关部门人员到达杜家沟矿进行安全检查。11月24日四点班，综采队队长杨某未取得通风部门同意情况下在班前会上擅自安排打开皮带上山密闭取渣填风桥， 杨某当班下井，并在井下现场安排综釆队副队长肖某、带班长黄某在检查人员离开后打开密闭，出渣填风桥拆除后的低洼处。11月24日四点班17时左右，检查人员离开现场。18时左右，黄某安排副班长梁某带领赵某、严某、杨某打开了皮带上山密闭，副班长朱某带领畅某等五人从打开的皮带上山密闭内向外出渣，当班23时30分下班。
11月25日零点班，队长杨某、书记张某共同主持综釆队班前会。综采队本班共出勤17人。杨某安排当班工作为在10-6072巷打水仓、工作面整线路、对皮带巷皮带架子编号喷漆、继续从打开的六釆区皮带上山巷密闭内取渣填风桥等。
当班人员到达工作面后，带班长徐某安排高某、王某、赵某、宁某四人到打开的皮带上山密闭内取渣填风桥，其余人员进行打锚索、给皮带架子编号喷漆、接道等工作。
6时左右，带班长徐某寻找当班副队长焦某验收当班工作量和工作质量，徐某到达取渣处询问取渣的四个人是否见到焦某，高某说焦某从接班后进入打开的皮带巷密闭里面还没出来。赵某对徐某说打开的皮带巷密闭里面空气不好，在里面干活胸闷、憋气，徐某安排高某在密闭墙外等着，其他人员到6072巷口清运渣。徐某去找副带班长成某过来商量找焦某，6时30分左右，徐某安排成某和高某一起进入密闭内的巷道找焦某，同时，安排吴某去其他巷道找焦某，之后，徐某到水仓施工处装了一车渣，他又回到打开的密闭处大声叫高某、成某，他们没有回应，徐某意识到问题的严重性，就急忙跑到离密闭墙约30m远处问正在干活的赵某、宁某、王某三人有没有看到高某、成某两人出来，他们回答说没看见。徐某又回到打开的皮带巷密闭处叫杨某过来，说成某和高某进去了，没出来，杨某就要进去看，徐某未能阻止住。杨某进入巷道约100m处时，看见前面有灯光，又走了十几米，看见有两个人倒在两道风门中间，就立即返回密闭处对徐文军说“里面倒着两个人”。 徐某听到杨某汇报后，立即带领赵某、宁某用工具打开轨道巷一侧的密闭墙进行通风，并安排赵某向巷道内接压风管进行通风，当班其他人员也一起参与抢救。随后，徐某向队长杨某进行了汇报，杨某让他带上自救器进去看看再说。7时12分，徐某向调度室电话汇报了情况。7时35分，徐某向调度室电话汇报说发现三人在8部皮带机尾(原六釆区皮带上山巷)昏倒，正组织往外运。
矿调度室接到汇报后，立即启动应急救援预案，安排徐某立即组织人员进行抢救;通知矿方相关人员入井施救; 联系河津巿人民医院。7时45分，三名遇险人员被抬至井下人车站台。7时50分，三名遇险人员被救出井，现场急救后送往河津巿人民医院。10时30分，三名遇险人员经医院抢救无效死亡。
第一事故地点位于10-6052联巷距原六采区轨道上山巷5m处(焦某遇难处)。第二事故地点位于10-6072巷与六采区皮带上山巷交叉点以北原六采区皮带上山巷130m第一道调节风门处(成某、高某遇难处)。
事故原因：
1、直接原因：
经调查认定的直接原因是：综釆队队长杨某在与生产矿长李某、通风队政工负责人师某就打开密闭取渣一事协商未果的情况下，违章指挥本队11月24日四点班当班职工打开六采区皮带上山密闭墙，往外运渣。零点班又安排工人继续从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣。零点班副队长焦某违章进入无风的密闭区域内，导致其缺氧窒息死亡;当班带班长徐某违章指挥成某和高某进入无风的密闭区域内寻找焦某，造成二人缺氧窒息死亡。
2、间接原因
(1)该矿通风设施管理混乱，未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭，井下密闭不规范，管理不到位，相关人员发现密闭被打开后，未及时上报且未采取任何安全措施，是造成这起事故的主要原因。
(2)该矿安全管理混乱，专职安全员配备不足;领导跟班下井制度不落实，存在空班现象;各项规章制度执行不严格;职工安全教育培训不力，安全意识淡薄，自保、互保能力差，是造成这起事故的重要原因。
(3)晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力，安全生产监督检查不到位，是造成这起事故的又一重要原因。
事故教训：
1、要牢固树立 “安全第一、生产第二”思想不动摇，切实摆正安全与生产、安全与效益的关系。
2、要建立健全各项安全生产责任制、岗位责任制，完善操作规程、安全措施和规章制度。从干部到职工要对照制度、各司其责、认真落实，在全矿范围内形成人人抓安全、人人保安全的工作氛围。
3、突出抓好“一通三防”工作。完善通风系统，消除临时通风设施，实现设施永久化。加强通风设施的管理，做到设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。通风设施的拆除、施工必须由通风部门制定方案，由专业队伍负责具体施工，严禁擅自拆除、破坏通风设施，确保矿井通风系统合理，风量配备符合规定。
4、加强现场管理，规范员工操作行为，杜绝一切违章指挥、违章作业行为，确保正常的安全生产秩序。凡遇井下拆除通风设施、调整通风系统、巷道贯通、开口等非正常作业时，必须组织现场办公制定安全技术措施，严禁违章冒险作业。
5、加强对职工“一通三防”知识的培训和教育，增强安全意识，提高自保、互保能力。借助集团公司开展的“干部上讲台、培训到现场”的工作平台，重点对岗位技能、规范操作、防灾避灾、应急处置、抢险救护等进行培训，做到持证上岗。要有计划组织开展应急演练，使每位职工熟练掌握自救器的性能及使用方法，确保在应对突发事故时能正确使用，做到自救、互救。
6、严格落实各项安全管理制度，切实加强现场安全监管。严格执行干部下井带班、跟班制度，加强对井下重点部位、关键环节的监督检查，及时发现和消除事故隐患。
总之，我们要真正把这次事故教训铭记在每个干部职工的思想深处，要用血的教训唤起每名干部职工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名干部职工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照规程、按照标准，实实在在地抓好安全工作。
4531
