事故经过:
该公司勘探事业部北疆地区经理部2208队是一支专门从事野外地球物理勘探采集的队伍,曾在多种复杂地表条件下完成二维、三维地震勘探任务。2002年3月,该队接受了中石化西部新区勘探指挥部孔雀河斜坡地区二维地震采集项目的任务。
3月9日,因民工钻井队尚未建立食堂,2208队司机牟某受该队副经理徐某指派,奉命驾驶一辆奔驰沙漠车接30名钻井队民工到该队营地吃早饭,当行驶至新疆尉犁县境内33团6连南1公里转弯后50米处,因车速过快,奔驰车右后轮胎突然泄气,导致车辆失控,继而向右侧翻,发生了翻车事件,造成6人死亡,8人重伤,16人轻伤。
事故原因:
根据事故现场的勘察、调查和分析,当地公安交警部门认定事故原因是:因右侧后轮胎无法承受因车辆重心偏移产生的突增侧向力,导致轮胎与轮辋间的密封层破坏,轮胎突然泄气而无气压,造成车辆的过度转向而向侧倾翻。后经尉犁县公安局交警大队根据鉴定结果结合现场勘查、调查、分析,确定该起案件为:“非道路机械意外事件”。
该公司“3·9”重大交通事故内部调查组经过大量的调查、分析工作后,认定事故原因如下:
(一)直接原因
司机牟某安全、法规意识淡薄,在弯道情况下违章超速驾车、在突发轮胎泄气的紧急情况时,操作不当,采取措施不力造成事故。
(二)间接原因
1、该车在执行任务中,乘载人员31名,其中驾驶室乘坐3人,车厢上乘坐28人,违反规定超员载人,发生意外事件后,造成了群死群伤的严重后果。
2、转弯时,因右侧后轮胎无法承受因车辆重心偏移产生的突增的侧向力,导致轮胎与轮辋间的密封层破坏,造成轮胎突然泄气。
3、项目启动过程中,未合理配备设备设施,用于野外载人车辆未按标准的要求配备必要的安全设施。
(三)管理原因
1、队伍启动时间安排不合理,启动前不进行安全教育培训,安全管理网络不健全,队领导安全意识不强,载人卡车无安全防护措施。
2、该队副经理徐某安全意识淡薄,无视限乘人员数量,指示牟某超员载人,扩大了事故后果。
3、项目启动过程管理混乱,一味的强调时间进度、生产、效益,忽视安全生产管理。
三、事故教训及防范措施
(一)项目启动时间安排不合理,管理混乱,安全管理网络不健全,队领导安全意识不强。
因此,要超前做好队伍储备。甲方的工作节奏乙方无法控制,为适应甲方快节奏的工作要求,乙方各单位、各部门要携手提前做好队伍储备工作,打有准备之仗。主体队伍、专业化服务队伍都应提前做好人员、设备的配备,一旦中标略作调整即可进行项目启动。
(二)项目启动过程管理混乱,一味的强调时间进度、生产、效益,忽视安全生产管理。
因此,要建立规范的项目启动程序,建立新体制下的队伍启动程序。启动队伍时,第一步做什么,第二步做什么,一步步明确,并且要按规定来做,有标准、有要求的进行。在时间非常紧张的情况下,时间可以压缩,但程序不可逾越,不能简化。如队伍的集结培训、设备的验收和交接、开工前准备工作的验收或自检等。
(三)员工安全意识淡薄,管理人员违章指挥,操作人员违章作业。
因此,要建立队伍集训制度。队伍启动前要进行短期集训,进行各种设备检修、HSE培训、形势任务教育、上级会议精神的传达贯彻、党工团组织建设等,同时也便于人员的相互认识和了解,更好地进行团队精神的培养。队伍待命期间,要组织各类技能培训,提高操作技能,使员工始终处于有组织的管理状态。
(四)人员、设备设施配备不合理,载人卡车无安全防护措施。
因此,要建立不同队型、不同地表条件下的人员和设备配备标准,防止出现片面追求效益、拼人员、拼设备现象的出现。按照野外载人车辆国际标准的要求,改造国内物探作业卡车载人的安全设施。车上要安装保险架、顶棚、座椅、安全带、车梯及扶手等,并按规定办理各种载客手续。