事故概况：
2010年1月26日上午，山东公司黄台电厂河南二建项目部建筑劳务分包的商城宏欣建筑劳务有限公司(以下简称“商城宏欣”)在圆形煤场中央竖井基础施工中在钢筋绑扎作业时，将已成型的钢筋以每7-10根用铅丝捆绑为一束，再用塔吊吊入作业现场。所有钢筋吊入后，未按要求将钢筋束与钢管排架固定便下班。下午13时，商城宏欣两职工提前上班，仍然未将钢筋束与钢管排架固定便解开钢筋束，造成钢筋散开向西北方向倾倒。倾倒的钢筋又将西北方向的钢筋砸倒，导致辅助排架和所有钢筋倒塌，事故造成1人轻伤，1人死亡。
事故原因：
事故的直接原因：
工人违章作业，在未将钢筋束与钢管排架固定的情况下，擅自解开钢筋束，造成钢筋散开倾倒，继而造成辅助排架和所有钢筋倒塌，导致事故发生。
事故的间接原因：
1、大量钢筋吊入竖井基坑中,每束钢筋没有与钢管排架及时牢固固定，多束钢筋均处于不稳定状态,形成了安全隐患。
2、从事故通报中的现场情况看，每捆7-10根钢筋，现场两名劳务人员对钢筋稳定性控制不足，反映施工管理可能存在问题。
3、两名劳务人员提前上班，没有安排安全人员和监理单位加班进行安全监督，违章解捆作业，没有得到及时制止。
4、总共只有7.6吨钢筋倾倒，引起钢筋支架倒塌反映出钢管支架设计可能存在缺陷。
事故教训：
1、采取有效措施加强对高温堆示范工程重大施工安全技术交底的管理。
按照公司《安全检查管理》程序要求，工程部开展专项安全检查，月度联合安全大检查工作，编制《工程部管理者巡视与检查管理》程序，检查施工单位安全技术交底情况，参与重大施工安全技术交底，督促监理公司参加施工单位各项施工安全技术交底会。核岛总承包单位编制开复工管理程序文件，组织施工单位建立安全技术交底、班前会制度，并在每次月度检查活动中予以检查。监理单位通过定期检查，督促施工单位完善安全技术交底制度，建立现场安全巡检制度并进行巡视工作，对高风险作业存在的危险源、风险点进行分析，并对施工单位进行预控落实检查;进一步加强对班前安全交底会制度的检查，并定期检查施工单位安全管理人员的安全日志和巡检记录。
2、加强高温堆示范工程施工现场危险源和环境因素的管理，确保其得到有效控制。
施工单位制定《危险源及环境因素管理程序》，单位工程开工前对施工危险源及环境因素进行辨识、评价并制定控制措施，同时工程部监督施工单位根据工程进展具体情况，每季度对控制措施执行情况进行检查，确保危险源及环境因素得到有效控制。核岛总承包单位结合三体系认证活动，根据工程进行情况，在已执行的危险源和环境因素的识别和分析活动中完善程序，保证其适用性和可操作性。监理单位要求施工单位在单位工程开工前对开工项目进行危险评估和进行风险预控计划。施工单位均制定《危险源及环境因素管理程序》，单位工程开工前对施工危险源及环境因素进行了辨识、评价并制定了控制措施。
3、监理公司、核岛总承包单位认真落实在重大危险源的安全作业活动中的旁站制度。
工程部制定《危险性较大工程管理办法》，通过现场监督检查监理公司和核岛总承包单位的重大作业旁站记录，督促监理公司、核岛总承包单位开展好旁站工作。核岛总承包单位结合危险源分析辨识所确定的高、中度风险，根据现场实际情况，进行重点监督。监理公司实行对重大危险作业进行事前安全措施检查监督和旁站监理。
4、督促核岛总承包单位对施工单位安全员资质进行检查，满足岗位要求。
工程部要求核岛总承包单位建立相应管理规定，对施工单位配备的安全员素质情况进行明确，认真审查其资质。核岛总承包单位要求安全员持证上现场，并检查安全员到位情况;清查施工单位安全员报审情况，未满足情况立即重新报审，同时将此制度形成书面规定。
5、通过定期的现场质量巡检和质量计划中控制点的见证，及时发现问题并积极进行整改。
工程部工程管理人员根据施工质量计划及时对质检点进行检查控制，通过日常巡视检查的方式，及时发现问题并要求施工单位进行整改，对与质量计划有关的管理程序、组织机构、机械设备、施工材料、人员资质、施工方案及安全措施、图纸及相关资料进行全面的检查，符合条件方可允许开工。核岛总承包单位对于在现场质量巡检、控制点见证时发现的问题，按要求开启质量整改通知单，并督促/跟踪质量整改通知单的关闭情况，准备开工项目严格按照质量计划管理程序执行，先决条件检查未进行或不合格，严禁开始作业施工。监理公司通过现场质量巡检和质量控制点的见证，对施工过程中发现的安全/质量问题，及时督促施工单位进行整改。施工单位严格按照质量计划中的先决条件进行自查。
6、组织核岛总承包单位和施工单位对各层次安全员、专业技术人员进行安全培训和专业技能培训的情况。
工程部制定《培训与人员资格管理》程序，对人员能力情况进行评估，定期组织核岛总承包单位及各施工单位专职安全管理人员学习公司职业健康安全和环境管理方面程序。核岛总承包单位制定安全员、专业技术人员的安全和专业技能培训计划，并在1月23、24日邀请中广核、国家安监局专家进行了培训。施工单位在每年培训计划中，安排安全员和专业技术人员进行安全和专业技能培训，满足工作需要。
7、加强公司与核岛总承包单位、监理公司的交流，及时解决工程建设中存在的问题。
工程部与核岛总承包单位、监理公司就现场问题采取监理例会、现场会议、日常工作等多种方式进行沟通交流，及时解决工程建设中存在的问题。
8、完善施工质量计划管理程序，开展对质量计划实施情况全面检查活动，消除施工单位在质量计划执行过程中存在的问题。
工程部升版《施工质量计划管理》程序，要求核岛总承包单位对目前核岛开启质量计划进行一次检查，提交专项报告，工程部各专业人员对质量计划核查验证。在今后工程管理中要求各参建单位加强程序培训，严格按照程序执行，消除执行偏差，提高执行质量。核岛总承包单位组织一次质量计划全面检查工作，内容包括已完成的、正在实施的、计划开展的质量计划文件，确保各项施工活动均按照质量计划管理要求执行，工程部每季度抽查验证一次。施工单位根据公司、核岛总承包单位的质量计划程序对本单位相关程序进行符合性修改，并及时组织培训。
9、完善监理管理程序，加强其在高温堆示范工程管理中的作用。
针对监理公司的管理，工程部对原程序《监理管理》进行了适应性升版，加强了对监理公司的监督与考核，促进监理公司发挥更好的工程管理功效。10、建立对施工单位的考核制度，完善公司对高温堆示范工程的管理。
按照公司《安全保证金管理》程序，工程部每月对各施工单位开展安全评价，每季度提出安全考核处理意见。监理公司已按公司相关程序文件要求每季度对施工现场的安全文明施工管理工作进行检查和考核工作。施工单位建立考核制度，从进度、质量和安全
等方面进行考核。
11、加强施工现场保卫管理， 完善保卫管理制度和管理措施。
行政保卫部根据石岛湾核电厂现场实际情况，按照保卫管理规程，完善保卫管理程序和落实保卫管理措施。核岛总承包单位和施工单位签订建设保卫责任书，编制施工现场保卫管理程序文件，并宣贯和学习。
12、加强节假日施工管理，采取有效措施防止节假日施工事故的发生。
工程部在施工管理大纲程序中明确核岛总承包单位和施工单位须对节假日工作安排制定必要的控制措施，并作为工程部内部管理制度中的一项内容进行检查。核岛总承包单位升版和完善程序文件，明确节前安全检查内容。
13、单位工程开、复工前进行开工条件检查。
工程部根据FCD预计开工时间对中核能源、中核二四公司、搅拌站及砂石厂、化验室进行了检查，发布了检查结果，对需要整改的问题发布了整改意见单并已经按时关闭。核岛总承包单位编制开复工管理程序文件，对提交开复工报告的施工单位重新进行开工条件检查。
14、在施工现场实行分区管理。
2010年工程部推广实行工程分区管理，明确业主公司、监理公司、核岛总承包单位及各施工单位责任人及其职责，同时督促核岛总承包单位制定分区管理办法，在施工过程中监督检查其执行情况。核岛总承包单位重点关注土建、安装交叉施工管理，包括土建与安装房间移交管理等活动，目前已编制管理程序文件，严格按照程序文件执行。
15、严格审查重大施工方案，所有施工方案必须单独附有危险源清单及相应的控制措施。
《高温气冷堆核电站示范工程危险性较大工程管理规定》已明确规定所有施工方案必须单独附有危险源清单及相应的控制措施，在重大施工方案审查过程中聘请外部专家参予审查，借鉴专家的经验完善施工方案。在子项开始施工前，核岛总承包单位要求施工单位以编制危险源清单的方式执行;后续建议将危险源清单由施工单位在编制施工方案时列出，同时此施工方案将由技术工程师组织各专业工程师会审。
16、按照法律法规的相关要求，编制相关程序，明确公司向上级主管部门的报告制度和报告内容，并建立畅通的沟通渠道。
安质部编制发布《建造阶段报告管理》、《与国家核安全局接口联络管理》程序，明确与国家能源局、国家核安全局和上海监督站的沟通渠道以及报告内容。并邀请上海监督站监督一处冯建平处长对公司相关部门、监理公司、核岛总承包单位以及各施工单位进行核安全法规宣讲。
17、积极对公司各部门和各参建单位开展核安全文化培训活动。安全质保部编制核安全文化年度培训计划，报培训中心汇总，并严格按照培训计划聘请外部专家对公司各部门、监理公司、核岛总承包单位和各施工单位进行授课，增强员工的核安全文化意识。
18、制定分包管理程序，明确公司、核岛总承包单位和各施工单位的管理权限、资质要求、管理接口等内容，同时调查清理各施工单位合同分包情况，确保分包透明化、分包商资质符合要求。
计划合同部在招标和合同签订阶段就要求承包商明确分包商和分包范围并写入合同;监理公司和安全质保部对分包商资质与资格进行评审，确保分包商满足工程要求;核岛及其BOP工程总承包合同谈判时，将土建与安装两个分包合同一同纳入谈判范围，并签订三方合同，从源头上有效控制工程分包。监理单位对参建施工单位的分包单位资质进行审核，并将审核结果报告公司工程部。核岛总承包单位在合同中明确分包管理制度，建立分包商报审制度，通过审核确认所选择的分包商资质及其所承担的工程范围应满足法律、法规要求;核岛总承包单位编制分包商管理程序(HPD-SPD1015)，结合目前工程开展模式，评审程序的适宜性，并根据评审结果予以完善，中核二四已编制劳务承包(CFZB1013 )、工程专业承包管理(CFZB1014)程序、中核二三公司已计划编制相关管理程序，待发布。19、编制事故经济损失索赔处理程序。
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