事故概况：
11月19日13时25分，外商投资企业致丽工艺制品厂(以下简称致丽厂)厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分镇消防队接到报告，立即出动2辆消防车，21名消防队员及应急分队民兵，5分钟后到达现场进行扑救。深圳市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场灭火救人。深圳市有关领导也迅速赶赴事被现场指挥扑救。由于风大火猛，厂房外面又无消防栓，消防车不得不到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于11月19日14时45分得到控制，16时20分大火被扑灭。
事故原因及分析：
经过事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故的直接原因是电线短路引燃仓库中的可燃物而蔓延成灾。由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出而中毒窒息，造成重大人员伤亡。
致丽厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栏栅间隔而成。库内裱海棉、嗜士布等可燃物堆放高达2米。通过库房顶部并伸出库房搭在铁栏栅上的电线没有套管绝缘。总电闸上用两根2 5毫米粗的铜丝代替保险丝。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室;厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是制衣车间。该厂实行封闭式管理。两个楼梯，东边一个用铁栏栅隔开，与厂房不相通;两边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅隔在车间之外。职工上下班只能从西南方向的大门出入，通过一条用铁栅围成的只有0.8米宽的狭窄通道并打卡。全部窗户安装了铁栏杆加铁丝网。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作而未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延到二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼的厂长黄某不组织工人疏散，自己打开窗户爬绳子逃命。二三楼近300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生。对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口，要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出。由于路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视线不清，加上燃烧的化纤物散发出大量有毒气体，许多职工被毒气蒸倒在楼梯口附近，造成重大伤亡。
上述情况表明：致丽厂违章安装电器设备，电源开关没有使用保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了裱海棉、嗜士布等可燃物品。这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物(木板)作隔墙，致使仓库内着火后迅速烧过隔墙燃向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，厂长又只顾自行逃命，没有组织灭火，因而未能在起火初期将火扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车门员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒烟气窒息致死。这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
综上所述，致丽厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的一起特别重大的责任事故。
事故责任及处理：
(一)致丽厂的责任
1.无视国家安全生产法规，雇用无证电工，电线电器安装不符合安全要求，长期超负荷用电;厂房与仓库混用，在电源线下堆放大量可燃物品;堵塞消防通道，车间人员密度过大，没有建立防火安全制度和义务消防队。
2.违反消防管理条例。该厂接到火险隐患整改通知书后，只作了部分整改，重大火险隐患没有消除，却采取行贿等不正当手段获得了整改合格证。
3.厂领导失职，在发生火灾时，没有组织指挥工人灭火和有秩序地撤离，只顾自已逃命。
上述行为违反了《中华人民共和国消防条例》、国务院《工厂安全卫生规程》、公安部《仓库防火安全管理规则》和《广东省劳动安全卫生条例》。
该厂名义上是来料加工，实际是由港商劳某租用葵涌村厂房办的独资企业，由劳某掌握生产管理大权。违反安全生产和消防管理法规，整改工作不落实，主要责任在劳某。厂长黄某协助劳某管理工厂，是该工厂防火安全责任人，发生火灾时没有负起指挥灭火和组织工人撤离的责任，严重失职。由司法部门追究劳某、黄某的刑事责任。
(二)葵涌镇政府的责任
1.对致丽厂的整改工作督促检查不力。市消防局派出的整治小组于1993年3月对致丽厂进行防火检查，5月份进行验收，镇政府均有人陪同，对致丽厂的火险隐患完全了解，但没有严格要求和督促该厂整改。深圳“8.5”特大爆炸事故后，深圳市委、市政府再次部署全市彻底检查火灾隐患，提出了明确具体的要求，镇政府没有认真落实。
2.向整治小组行贿说情。在消防整治期间，镇长曾某授意镇经济发展总公司向整治小组送了“生活补贴”费。后曾某又批准该公司送给整治小组“伙食补助”费，旅游费等。曾某还写信要求整治小组给22家没有整改好的工厂发整改合格证(实际发20家)。
上述行为违反了《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防条例》和《广东省劳动安全卫生条例》。
由司法部门追究镇长曾某的刑事责任，对镇经济发展总公司有关人员也要作出适当处理。
(三)市消防部门派往葵涌镇的整治小组有关人员的责任
整治小组成员吴某、李某、陆某在检查致丽厂的火险隐患中，虽然发了整改通知书，但督促整改不力。整治小组一些成员收受镇经济发展总公司和致丽厂的钱款后，放弃原则，在重大火灾隐患没有整改的情况下，仍发给工厂合格证。
上述行为违反了《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防条例》。
由市检察机关立案侦查，依法处理。
教训和建议：
(一)教育基层干部和企业负责人在进一步抓好生产的同时，要切实地抓好安全工作。
葵涌镇是深圳的边远地带，交通不便，条件较差。镇政府为吸引外资，对外商比较迁就，在安全生产管理上不敢严格要求.对火灾隐患的整治抓得不紧，督促检查不力，甚至向消防整治小组行贿说情，这是非常错误的。要反复教育基层干部和企业负责人，认清自己的责任，不仅要抓好生产，还要保护国家财产和人民生命的安全;认识到搞好安全生产才会有好的效益。各级领导下基层检查生产，要同时检查安全管理;考察干部，既要看他抓生产有无成绩，又要看他对安全工作是否重视，不重视安全工作的干部不能提拔重用。
(二)对不符合消防要求的厂房，要制定办法，切实加以改造。
调查组建议责成有关部门尽快制订改造不合格厂房的办法。这个办法既要符合消防工作的基本要求，又要切实可行，尽可能不影响生产，并限期抓好落实。同时，企业要制定火灾应急方案，进行演练，一旦发生火灾，要把人员伤亡和财产损失减少到最低限度。
(三)对外商投资企业和三来一补企业，要把防火责任人落实到外商身上。
致丽厂整治火险隐患不落实，一个重要原因是外商不愿投资搞消防设施和另建仓库。港商一方面买了保险，发生火灾后可以领到大笔补偿，另一方面叫中方厂长当防火责任人，而实际上中方厂长有职无权，买个灭火筒也得经香港老板同意。根据“责、权、利”统一和“谁受益、谁管理、谁负责”的原则，凡是以外商投资为主办的企业，要把防火责任人落实到外商头上。基层政府和企业主管部门要定期向外商进行安全生产法规和防火知识的宣传教育。
(四)镇一级政府要建立安全生产管理部门，并加强基层消防队伍的建设。
深圳市镇一级都没有专门的安全生产管理机构，这项工作一般由镇政府的工业办或下属的经济发展公司兼管。随着乡镇企业的蓬勃发展，不少镇有数百家乃至上千家企业，应当实事求是地设置安全生产机构，人员可以通过精简机构调剂解决。基层消防队伍也要相应加强。
(五)要建立健全企业工会组织
必须在企业建立工会组织，维护工人权益，依靠工厂员工，加强对企业安全生产的监督。同时，还要向外商宣传工会的性质和任务，打消他们的顾虑，争取他们的支持配合。企业工会充分发挥作用，建立一套切实有效的办法，保证工人合法权益。
(六)抓安全生产要同反腐败结合起来。
深圳市派往葵涌镇的消防整治小组索贿受贿，贪赃枉法，镇政府主要领导授意行贿说情，均对火灾隐患整治失职。这种腐败行为是火灾事故得以发生的重要原因之一。建议在抓安全生产的同时要与反腐败斗争结合起来，加强自身建设特别是要整顿和纯洁基层消防执法队伍。今后开展大检查，抽调人员要素质好，经过培训，
并规定严格的纪律，对循私枉法的要严肃查处。
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