事故经过：
丙酮氰醇装置始建于1990年，由于丙酮氰醇市场滞销和生产不稳定及下游配套的有机玻璃厂(市地方项目)一直处于停产状态，该装置一直处于闲置状态。2003年石化四厂为盘活闲置资产和解决单位生存问题，经公司同意，对丙酮氰醇装置进行技术改造，以便使其重新恢复正常生产。
2003年9月8日，受石化四厂丙酮氰醇装置工艺技术员兼设备员郑某(男，34岁，助理工程师)安排，该厂顺达公司(集体企业)综合维修队外雇工顾某(男，44岁，临时外雇工)带领杨某、魏某、范某三人到丙酮氰醇装置二楼进行正常清洗多年废置的半成品贮罐(V-802)。
9月9日上午，丙酮氰醇装置进行投料生产，此时与半成品贮罐相连的气相放空管线充满了氰化物。下午13点20分左右，顺达公司几人再次进行未完成的清理工作。14时20分，坐在罐顶部人孔上用绳绑桶从罐底向上打清洗水的顾某和杨某发现从罐内打出的废水有异味后，顾某未采取任何防范措施便进入罐内检查发生中毒，工艺技术员兼设备员郑某得知后，马上戴上长管呼吸器下到罐内救顾某。当郑某用绑桶的绳子系住顾某的腰部后，郑某自己也因中毒倒下。这时，在罐顶的杨某马上喊魏某到氰化钠车间找人进行救援，与该装置处在同一区域的氰化钠车间书记佟某和主任王某得知后，立即向厂急救站报告，同时组织氰化钠车间人员，戴好防毒面具到丙酮氰醇装置二楼半成品贮罐进行救援，把顾某从贮罐内用绳子拉上来，急救站的工作人员立即用救护车将顾某送往该市第三医院，经抢救无效死亡。由于贮罐人孔小，救援人员戴氧气呼吸器无法进入，为防止其他人员中毒，氰化钠车间采取设立警戒区、用压缩风吹扫半成品贮罐通风等防护措施后，于18时10分将郑某从罐内救上来，救出后郑某已经死亡。
这起氰化物中毒窒息事故共造成2人死亡，直接经济损失10万元。
事故原因：
经该市“9·9”事故调查组现场勘察、取证、查阅相关资料后，认定事故原因如下：
(一)直接原因
丙酮氰醇装置半成品贮罐(V-802)内含有氰化物，造成顾某、郑某进入后中毒。
(二)间接原因
1、顺达公司综合维修队外雇工顾某在得知从半成品贮罐(V-802)内提上的水中气味较大后，没有采取任何防护措施直接进入到罐内致使本人中毒死亡;
2、丙酮氰醇装置工艺技术员兼设备员郑某擅自引入施工人员，在没有办理施工作业票的情况下，清理半成品贮罐(V-802)且没有做任何防护措施。在未采取有效措施的情况下，贸然进入罐内救人，导致事故扩大。
(三)管理原因
1、基层单位生产管理混乱。该厂丙酮氰醇装置开工指挥部和氰化钠车间对丙酮氰醇装置的管理职责不明、责任不清，车间与开工组没有认真贯彻落实厂部关于丙酮氰醇装置管理权限划转的精神，各级领导和管理人员没有真正履行各自的安全职责。
2、劳务合同不规范，安全教育不到位。该厂顺达实业公司在引进外雇工时未能严格履行正常合同手续，对外雇工安全教育不到位，在日常工作中缺乏对其管理。综合维修队没有对存在高危险的作业项目，对外雇工进行有针对性的安全教育，以提高外雇工的安全意识和处理各种问题的能力。
3、该厂在日常安全管理中存在漏洞。基层单位执行制度不严、责任制不落实、在施工中未严格执行作业票及进入有限空间作业票管理制度。
4、各级领导安全意识淡薄。该厂丙酮氰醇装置内含剧毒类危险化学品，但各级领导干部对剧毒类危险化学品潜在的危害性认识不足，在生产、施工及经营管理过程中，放松了警惕，存在着麻痹大意的思想，安全管理、安全检查工作不到位。
5、危害识别不到位。开工组人员及施工人员对风险意识不高、识别和处理突出事故的能力不强。事前没有对存在的危险因素进行识别，尤其是当进行第二次清洗时，施工员已经发现半成品贮罐(V-802)内有一定的气味(氰氢酸的气味为苦杏仁味)而工作人员没有引起警觉，也没有立即制止施工人员的违章行为，并立即带领施工人员撤离施工现场。
事故教训及防范措施：
(一)日常安全管理工作存在漏洞，安全生产管理混乱。
基层单位安全生产责任制不落实，规章制度执行不到位，在施工中未严格执行作业票管理制度。因此，要认真组织各级领导干部和广大职工深入学习了贯彻党中央、国务院有关领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示和有关法律法规，通过这起事故，在全公司内部开展大讨论和大反思，从自身找不足、找差距、找原因。进一步落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，真正把各种规章制度落到实处。
(二)部门、基层单位之间职责不明、责任不清。
工作中缺乏对施工现场的安全管理和施工作业票的监督管理，生产组织不严，信息不畅。因此，要深入彻底地抓好对“9·9”事故的剖析，将“9·9”事故的经过、原因、吸取的教训和处理情况通报下发到全公司每个车间、每个班组，并组织职工进行学习。
(三)安全意识淡薄，安全教育不到位，缺乏必要的自我防护和应急急救技能。
操作人员未进行危害辨识，没有采取任何防护措施进罐作业，管理人员在发生突发事故后又未采取有效防护措施，贸然进入罐内救人，造成事故扩大。因此，要对有毒有害岗位的职工进行一次如何进行自我防护和正确使用防护用品的培训，对现有的氧气呼吸器、长管呼吸器、防毒面罩、防毒药品等进行彻底检查检测，并建立起检查记录，指派专人定期进行检查。
(四)各级领导干部在生产、施工及经营管理过程中，放松了警惕，思想上麻痹大意。
对剧毒类危险化学品潜在的危害性认识不足，安全管理、安全检查工作不到位。因此，要针对这起事故暴露出的问题，查思想、查制度、查施工纪律、查隐患、查违章，全面清理外雇工，认真做好安全合同的签订和入厂“三级”安全教育，提高领导干部安全意识，提高全员的安全自我防护能力。
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