事故经过：
该石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置设计生产能力为5万吨/年液氨，合成氨装置火炬系统由该局建设集团化建公司球罐公司承建。2005年11月试投产运行，2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏现象。
2006年2月20日上午，化建公司球罐公司经理马某等4人，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水。10时20分左右，拆卸开水封罐人孔盖准备查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏，球罐公司项目副经理余某在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的球罐公司技术员赵某发现余某晕倒后，立即下到罐内救人，随即又晕倒在罐内。此时，在罐上的马某大喊“快救人”，并拿起绳子进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史某见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
消防队员和1 20救护人员将马某等3人从罐内救出，经医院抢救无效死亡。法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。
事故原因：
(一)直接原因
卧式阻火器水封罐内充满氮气，造成进入罐内的马某、余某、赵某窒息并迅速昏迷，导致死亡。
(二)间接原因
1、进罐前，没有办理进罐许可手续、未进行检测分析、没有采取任何防护措施。
2、出现险情后，在未采取有效防护措施的情况下，盲目进入罐内救人，导致事故扩大。
(三)管理原因
1、临时性检维修项目生产组织混乱。合成氨车间没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知安全注意事项。球罐公司在施工作业前没有按生产程序报告并自行组织进罐检查，也没有按照化工检修项目要求办理进罐许可手续。
2、建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格，火炬系统大门不锁，外来人员进入火炬系统无人登记、阻拦;水封罐充氮气保护未用螺栓把紧人孔，未设置安全警示，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。(化工集团《内部治安保卫工作管理规定》第三十三条规定，施工单位施工前，凭公司(集团)所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方可进入施工。第三十七条规定，出入施工、建设、检维修区域人员，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭证出入，出入门岗要主动出示。)
3、施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。在进入水封罐前没有申请办理进入有限空间安全作业证，未对有毒有害气体采样分析，没有采取防护措施。违反化建公司《安全技术操作规程及执行标准》中的“进入容器、地沟或窖井等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”等有关规定，以及《石油化工检修现场安全管理制度》和《特殊作业报告制度》对进入有限空间作业的安全管理程序和要求。也违反甲醇分公司《安全管理规章制度》中关于装置、设备停工检修和抢修的安全管理要求。
4、基层干部集体违章。球罐公司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。合成氨车间领导对安全工作重视不够，违反规定，对现场失控漏管。
事故性质及责任追究：
(一)事故性质
中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认定：该起事故为重大安全生产责任事故。
(二)责任追究
事故发生后，该局按照中油集团公司强化安全生产七项措施，先行免去了化建公司、甲醇分公司二个单位行政正职的职务，接受事故调查。该起事故共有8人受到行政处分，2人被撤职，1人被行政记大过，4人被行政记过，1人被行政警告，其中，受到处理的处级干部4名，科级干部4名。
事故教训：
(一)基层管理人员安全技术素质较低，安全意识淡薄。
必须加大对基层管理人员的安全培训教育，切实提高基层管理人员的安全生产素质，落实安全生产责任，严肃处理基层管理人员违章，完善对基层管理人员的监督约束机制。
(二)化工装置和危险区域管理不严。
必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。建设单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安全监管。
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