事故经过：
第三修井分公司主要从事油气水井维护性作业、大修及措施井作业等工程技术服务。1995年以来，在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。
2005年1 0月5日至1 2日，306队按照甲方设计要求在小6-3井进行换管柱作业。起管柱过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。发现井内结垢严重，12日上午向甲方进行汇报。甲方决定先进行除垢作业，并下发《设计变更通知单》。井下第三修井分公司生产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。
10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，温某(男，38岁，副队长)组织现场施工。按设计要求清理储液罐内井下返出物，将40袋除垢剂搬至罐顶平台上，副队长温某带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。
19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒。其中，温某、陈某(男，29岁，作业工)和任某(男，25岁，子女工)3人掉入罐内，另1人倒在平台上。现场人员发现后，立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，未冒然入罐抢救，立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。
第三修井分公司接到报告后，立即启动应急处置预案，20时20分应急抢险人员到达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的3人救出，送往医院进行抢救。掉入罐内的3人经医院抢救无效死亡，倒在罐顶平台上的1人经抢救脱离危险。
事故原因：
(一)直接原因
配液原料除垢剂中含有的主要成份氨基磺酸与配液罐内残泥中的硫化亚铁发生化学反应，生成硫化氢气体，造成人员中毒(该井长期停止注水，井筒内硫酸盐还原菌和电化腐蚀综合作用产生硫化亚铁，分析结果见附件)。
(二)间接原因
1、配液罐底存有残泥。配液罐内残留该井洗井时返出的黑色泥状物，配液前没有清理干净。配液前，尽管现场人员将罐内的残液倒走，并用铁锹对罐底的淤泥进行清理，但由于没有明确规定谁负责清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥没有被彻底清理干净，仍残留含有硫化亚铁的黑色泥状物。
2、配液罐结构不合理。敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面积小且无防护设施，致使人员昏倒后掉入罐内(事故当日工作面上放置了数十袋除垢剂);此配液罐是由储液罐代用，罐底内侧底面焊有三道加强筋，凸起底面10厘米，不易于罐底清洗，且只有一个排放口，致使部分残液无法排除，罐内残留部分含有硫化亚铁的黑色泥状物。
3、现场人员对出现的异常情况没有采取防范措施。在配液过程中，现场作业人员对异常气味没有分析判断其来源及是否有害，没有停止作业，也没有采取任何防范措施。
(三)管理原因
1、没有严格执行规章制度。该公司制定的《井场配置修井液质量控制办法》、《井下小修作业指导书》和《施工设计书》等，明确规定配液作业前要将配液罐清理干净，但作业人员对罐内仅进行了简单清理，没有将罐底泥状物清理干净。基层干部没有进行检查，把关不严，没有严格按照规章制度办事。
2、设备管理存在漏洞。该公司对储液罐当配液罐使用没有明确规定，对储液罐当配液罐使用的合理性也没有进行过论证，管理上存在漏洞;罐体本身设计不合理的现象多年存在，工作平台面积狭小、没有安装防护设施、罐底加强筋影响清罐等问题长期没有得到重视和改进。基层既没有及时进行反映，公司在设备检查时也没有发现，致使问题一直没有得到解决和改进。
安全检测与防护设施配备不足，现场没有配备硫化氢气体检测仪和空气呼吸器，延误了人员抢救时间。
3、培训教育不到位。员工风险意识不高，识险、避险能力不强。尽管该队作业人员都经过了操作规程、安全基础知识，以及防范措施、应急措施等方面知识培训，但动态危害防范意识明显不强，对硫化氢产生初期的异味，没有引起警觉，没有及时采取避险措施，说明风险管理培训不到位。
4、副队长带头违章。干部安全意识不高，对习惯性违章不以为然。
带班干部基本素质不高，对配液罐清洗过程中存在的质量问题熟视无睹;对清罐情况没有进行认真检查验收;而且在罐顶平台仅有4平方米且无防护设施的情况下，带领其他3人进行作业;在配液作业过程中出现异常情况，不闻不问，仍然强行作业。
事故性质及处理：
(一)事故性质
中油集团公司本着“四不放过”原则，经过深入分析认为除现场直接原因外，基层单位和员工不遵守规章制度，违章作业，是事故发生的重要原因，认定该起事故为重大责任事故。
(二)事故处理
这起事故共有110人受到行政处分。其中，2人被撤职，1人被降级， 4人被行政记大过，1人被行政记过，2人被行政警告。受到处理的处级干部3名，科级干部4名。
事故教训：
(一)规章制度执行不严，基层干部带头违章，必须严格按照规章制度办事。
规章制度是员工的行为规范和准则，是实现安全生产的管理基础，在任何情况下，都必须严格执行。
(二)设备设施存在缺陷，必须提高设备设施本质安全性能。
由于罐底结构不合理，不便于清理残泥;工作面小，罐顶没有防护格栅，人员昏倒时掉入罐内。因此，必须提高设备设施的本质安全性能，才能有效避免事故的发生。
(三)风险识别不全面，必须定期对成熟生产工艺进行安全评估。
风险是随时间、条件等变化而产生的，风险识别不可能一劳永逸，即使是成熟工艺也要进行风险识别与评估。使用十几年的成熟工艺，却发生了重大事故，必须引起足够的重视。
(四)基层员工安全技能较低，安拿意识淡薄，必须进一步提高基层员工的素质。
基层员工的素质和行为直接决定着现场的安全管理水平。抓基层安全工作，应该首先从提高基层员工的基本素质抓起。
防范措施：
(一)加强对安全生产工作的领导。
要进一步吸取这次事故教训，严格按照集团公司总体工作部署，深入贯彻落实“安全第一、预防为主，综合治理、强化基础，突出重点、常抓不懈”的方针以及“反三违、除隐患，遏制重特大事故发生和标本兼治，建立安全生产的长效机制和体系，实现本质安全和安全生产形势的根本好转”的工作目标，进一步夯实安全管理基础，不断提高现场HSE管理水平，坚决杜绝重特大事故的发生。
(二)狠抓安全生产责任制的落实。
要全面总结、分析安全工作形势，深入查找工作中存在的薄弱环节，在全面落实操作规程和岗位责任制上狠下功夫，要组织人事和安全部门对基层管理干部在生产经营活动中是否认真落实安全生产责任制进行检查，对岗位员工是否掌握本岗位操作规程和安全职责进行考试。
(三)全面落实风险动态管理工作。
认真吸取事故教训，组织专业人员对所有生产作业现场、工艺流程、作业工序和岗位进行风险识别。对危险化学品生产、使用、储存及配比中可能产生的有毒有害物质(气体)进行全面的分析。进一步制定安全监控措施，有效堵塞管理漏洞。对于配液作业，制定有针对性的规章制度，明确岗位职责、工作程序、方式方法和应达到的效果，确保制度健全、责任落实到位。
(四)强化作业过程控制。
对除垢作业、打开油气层钻井、井下作业、进入有限空间作业等要实施作业许可、检测、防护和监护措施，确保各种危险作业处于全过程监控状态。井下除垢作业前，对井筒水进行取样分析，若含有硫化亚铁成分禁止使用酸性液体除垢;在配制除垢剂作业前，进行除垢剂与井筒返出物反应检测实验，确认无有毒气体产生后，方可进行作业;全面彻底整改、消除各类事故隐患。
(五)狠反“三违”行为。
坚持开展岗检、巡检、日检活动，做好群众性的“自检、自纠、自防”与“互检、互纠、互防”工作。广泛发动基层员工查找生产岗位、施工现场“三违”现象。系统分析违章行为产生的原因，使员工掌握本岗位“三违”现象和危害后果。建立反违章通报制度，健全基层违章积分记录和处罚台帐。实行违章检查与登记、分析与处理、上报与统计的动态管理，从源头上控制和减少违章现象。
(六)加强全员安全培训。
要利用多种形式对员工、居民和其他有关人员进行安全常识和职业安全健康知识宣传教育，改变以往的培训方式、方法，提高培训的实效性。按领导层、管理层和岗位操作层三个层次制定具体培训实施计划。规范培训内容、学时及要求，全面提高各级人员的安全意识和技能。让大家了解硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体的性质、危害，知道哪些地方容易产生有害气体，如何预防这些气体的危害，提高从业人员的自我防护意识。
5854
